[摘 要]世界上幾乎所有的國(guó)家和地區(qū)都有公立醫(yī)院，但都程度不同地存在著效率低下和為國(guó)民服務(wù)質(zhì)量不高的弊端。中國(guó)公立醫(yī)院也不例外，尤其是“看病難，看病貴”在一定程度上已威脅到國(guó)民的生活安全。如何引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行民營(yíng)化改造是最重要的一環(huán)。本文通過對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)分析，在全面理解民營(yíng)化內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，提出了公立醫(yī)院民營(yíng)化改造的類型和途徑。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù) 民營(yíng)化

作者簡(jiǎn)介：夏繪秦（1952-），女，咸陽市人。西安外事學(xué)院管理學(xué)碩士，研究員。研究方向：人力資源管理。

一、問題的提出

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局組織的第七次全國(guó)群眾安全感抽樣調(diào)查悉：現(xiàn)在人們最關(guān)心的問題是：醫(yī)療。

根據(jù)2003年，衛(wèi)生部進(jìn)行的第三次全國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療調(diào)查悉，我國(guó)城鄉(xiāng)居民應(yīng)就診而未就診的比例由1993年的36.4%上升到48.9%；患者應(yīng)住院而沒有住院的比例高達(dá)29.6%；在住院患者中，主動(dòng)提出提前出院的比例為43.3%，其中六成以上是因?yàn)橹Ц恫黄鹣嚓P(guān)費(fèi)用而提前出院；農(nóng)民應(yīng)住院而沒有住院的比例比1998年的63.7%上升到75.4%；因病致貧，因病返貧的農(nóng)民占全部貧困農(nóng)民的比例上升到33.4%；尤其是在西部地區(qū)農(nóng)村，患者中因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難應(yīng)治療而沒有治療的達(dá)62%；住院患者中還沒有治愈就要求提前出院的達(dá)75.1%。如今“看病難，看病貴，看不起病”在一定程度上威脅著國(guó)民生活安全。

根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)2006年2月16日在“中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)報(bào)告”會(huì)上的講話悉：我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡；財(cái)政投資嚴(yán)重不足，且是呈逐年不降趨勢(shì)；醫(yī)院保險(xiǎn)發(fā)展緩慢；藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)流通領(lǐng)域混亂；公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不合理，且存在逐利傾向及政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管不力等，是造成百姓“看病難，看病貴”的主要原因。

如何提高效率和為國(guó)民服務(wù)質(zhì)量暨解決上述問題，必須引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)療進(jìn)行民營(yíng)化改造。這也是政府監(jiān)管與市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵所在。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)與特征

（一）公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)

就性質(zhì)而言，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)視為“公共物品”或“準(zhǔn)公共物品”。即公共物品是滿足社會(huì)需要，且具有非除他性和非競(jìng)爭(zhēng)性。為此，純粹的公共物品在個(gè)人之間是不可分割的。固而無法通過市場(chǎng)來提供。但從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度若用公共消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性來衡量，在醫(yī)療服務(wù)體系中，哪怕是某些公共衛(wèi)生服務(wù)都應(yīng)屬于個(gè)人物品或私人物品。

因?yàn)樗饺宋锲肪哂蟹指钚?，再加上市?chǎng)買賣要求利益邊際的精確性。為此，政府無法提供，但在社會(huì)生活中，還有大量的物品介于公共物品和私人物品之間，即準(zhǔn)公共物品。準(zhǔn)公共物品可由政府提供，也可由政府和市場(chǎng)混合提供。至于采取哪種方式提供，要通過成本效益分析后才能選擇。對(duì)于只有外部效應(yīng)的混合物品的提供，要依據(jù)外部效應(yīng)的大小來決定。

至于人們?cè)敢鈴?qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的公共性，是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的正外部性。一是這類物品的提供，不僅能使某一群體從中受益，甚至還會(huì)給整個(gè)社會(huì)帶來額外好處。如當(dāng)一個(gè)人的病或傷被治好后，醫(yī)院、醫(yī)生、藥品制造商和醫(yī)療器械制造商等，都會(huì)直接或間接的從中受益；二是在許多地方，不僅將醫(yī)療或其中一部分視為公民權(quán)利，而且將服務(wù)視為公共資源。這樣以來，醫(yī)療服務(wù)就要為人們提供免費(fèi)或低價(jià)享用，如公費(fèi)醫(yī)療；三是人道主義原則，即一個(gè)人道社會(huì)，應(yīng)該為哪些真正需要的窮人或?yàn)?zāi)民提供一定的私人物品，如食品、住所、醫(yī)療和其他基本生活保障。為此人們又將醫(yī)療服務(wù)其視為“集體物品”。

實(shí)際上，個(gè)人物品和集體物品并沒有絕對(duì)的科學(xué)的和客觀的劃分。由于正外部性的存在，對(duì)于集體物品來說，將其清單的拉長(zhǎng)，只是現(xiàn)代社會(huì)中普遍存在的一種現(xiàn)象。而對(duì)于個(gè)人物品而言，人們就更能找出一定的理由來論證其存在一定的正外部性。

（二）公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的特征

就醫(yī)療服務(wù)的特征來講，醫(yī)療信息不完全和信息不對(duì)稱，是醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)重要特征。一是病人作為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的買方，由于病人沒有醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員的擁有足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)或?qū)I(yè)服務(wù)知識(shí)，為此，醫(yī)生作為賣方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格很難做出正確的判斷，包括許多醫(yī)療服務(wù)，幾乎處于完全的被動(dòng)地位。二是由于信息不對(duì)稱自然就會(huì)與“代理關(guān)系”聯(lián)系到一起。即在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，委托方是病人，代理方是醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員，他們同時(shí)扮演著被服務(wù)和提供服務(wù)的角色。而我們?cè)谌粘ａt(yī)療服務(wù)中最常見的代理關(guān)系則是“提供醫(yī)療誘導(dǎo)需求”或“供方誘導(dǎo)需方消費(fèi)”，即醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員或醫(yī)生利用擁有的信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)病人過渡利用醫(yī)療服務(wù)，從而謀取利益。通過上述分析公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)可概括為是具有強(qiáng)烈的正外部性和信息嚴(yán)重不對(duì)稱性的私人物品。

三、民營(yíng)化的全面內(nèi)涵和形式

（一）民營(yíng)化的全部?jī)?nèi)涵

長(zhǎng)期以來，由于我們對(duì)民營(yíng)化操作過于簡(jiǎn)單從而造成了嚴(yán)重后果，致使人們認(rèn)為民營(yíng)化就是“政府退出”，把產(chǎn)品生產(chǎn)者或服務(wù)的提供者推向市場(chǎng)“一賣了之”。實(shí)際上，民營(yíng)化有許多形式，絕非一賣了之。正如薩瓦斯所說的“出售國(guó)有資產(chǎn)即非國(guó)有化運(yùn)作，僅僅是民營(yíng)化的一種特殊的比較激進(jìn)的形式。而合同外包、特殊經(jīng)營(yíng)，現(xiàn)金卷發(fā)放等等，都是民營(yíng)化的可行措施。換句話說，民營(yíng)化并不一味地要求放棄國(guó)有，只是主張政府從生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或服務(wù)遞送的環(huán)節(jié)選擇性的退出而已民。民營(yíng)化一般要經(jīng)歷三次浪潮：在第一次浪潮中，政府從各種競(jìng)爭(zhēng)性的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中退出；在第二次浪潮中，國(guó)家在公用事業(yè)服務(wù)領(lǐng)域中的角色，應(yīng)從壟斷性服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督者；在第三次浪潮中，則是把市場(chǎng)機(jī)制引入社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域?！?/p>

（二）民營(yíng)化的形式

民營(yíng)化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，就廣義來講，民營(yíng)化是指任何民間部門成長(zhǎng)的進(jìn)程。就狹義來講，民營(yíng)化是如何從比較為依賴政府制度安排轉(zhuǎn)變到更加依賴民間部門的制度安排。具體有三種形式：

1．政府淡出間接民營(yíng)化。即（1）政府在壟斷性的服務(wù)領(lǐng)域放松甚至解除管制；（2）民間機(jī)構(gòu)填補(bǔ)政府服務(wù)機(jī)構(gòu)或缺乏反應(yīng)性而遺留的空缺；（3）政府采取主動(dòng)措施限制公立機(jī)構(gòu)成長(zhǎng)等。

2．委托受權(quán)部分民營(yíng)化。即（1）政府把某類服務(wù)的部分或全部向民間組織發(fā)點(diǎn)，實(shí)行合同外包；（2）政府把特許經(jīng)營(yíng)權(quán)頒給某一個(gè)或若干個(gè)民間機(jī)構(gòu)，允許其特許經(jīng)營(yíng)；（3）政府對(duì)以低于市場(chǎng)價(jià)格提供某類服務(wù)的民間機(jī)構(gòu)發(fā)放補(bǔ)貼；（4）政府就某類服務(wù) 合格的消費(fèi)發(fā)放代金券；（5）政府通過社會(huì)強(qiáng)制民間機(jī)構(gòu)提供某類服務(wù)、實(shí)行法定委托。

3．政府撤資徹底民營(yíng)化。即（1）政府向內(nèi)部人和外部人出售國(guó)有資產(chǎn)；（2）政府向內(nèi)部人和外部人無償贈(zèng)送國(guó)有資產(chǎn)。

四、公立醫(yī)院民營(yíng)化改革的路徑選擇

（一）目前公立醫(yī)院民營(yíng)化轉(zhuǎn)變的三大模式

公立醫(yī)院改革，其大勢(shì)就是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)，引入市場(chǎng)機(jī)制，引入基于市場(chǎng)的新型監(jiān)督體制。具體而言，公立醫(yī)院改革有三大模式即自主化、公司化和民營(yíng)化。

在自主化模式中，公立醫(yī)院的管理權(quán)從官僚者手中轉(zhuǎn)移到管理者手中，即通過各種標(biāo)準(zhǔn)的契約對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效管理，或政府通過建立內(nèi)部市場(chǎng)，以醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的身份運(yùn)用各種市場(chǎng)化手段，強(qiáng)化公立醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)來促使其改善績(jī)效；在公司化的模式中，將公立醫(yī)院直接轉(zhuǎn)型為獨(dú)立的法人實(shí)體，以國(guó)有企業(yè)或國(guó)有非營(yíng)利組織的身份在醫(yī)療服務(wù)體系中，與民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。政府只是通過參與其董事會(huì)的運(yùn)作來影響醫(yī)院的戰(zhàn)略性決策。

在民營(yíng)化的模式中，政府可通過各種手段，將已有公立醫(yī)院的部分存量或新增加的服務(wù)，以契約化、租賃或者出售的方式，轉(zhuǎn)給民辦機(jī)構(gòu)來運(yùn)營(yíng)。

（二）公立醫(yī)院民營(yíng)化轉(zhuǎn)變的路徑

1．將公立醫(yī)院已有的設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員、人員向民營(yíng)化運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)變。即（1）讓民營(yíng)組織購(gòu)買公立醫(yī)院設(shè)施，然后按照醫(yī)療服務(wù)的合同來運(yùn)營(yíng)；（2）讓民營(yíng)機(jī)構(gòu)租賃公立醫(yī)院設(shè)施，然后按照醫(yī)院醫(yī)療合同來運(yùn)營(yíng)；（3）讓民營(yíng)機(jī)構(gòu)依照合同來提供管理服務(wù)，即實(shí)行管理服務(wù)外包；（4）讓民營(yíng)機(jī)構(gòu)依照合同提供輔助性服務(wù)，即實(shí)行輔助性服務(wù)外包；（5）將醫(yī)療服務(wù)的初級(jí)醫(yī)務(wù)人員，從受薪者轉(zhuǎn)變?yōu)樽怨驼?，即讓其自行開業(yè)；（6）將公立醫(yī)院某些特殊的醫(yī)療服務(wù)，如X透視、CT等外包給民營(yíng)機(jī)構(gòu)，使專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)合同化。

2．民營(yíng)機(jī)構(gòu)可擴(kuò)展或提升已有的醫(yī)療設(shè)施、人員和運(yùn)營(yíng)的新投資。即民營(yíng)機(jī)構(gòu)可租賃公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備；并在擴(kuò)展和提升的基礎(chǔ)上，增加新設(shè)備、新設(shè)施，并由其負(fù)責(zé)全部設(shè)備或設(shè)施的運(yùn)營(yíng)。

3．民營(yíng)機(jī)構(gòu)可實(shí)行全新的運(yùn)營(yíng)方式。即（1）民營(yíng)機(jī)構(gòu)籌資并建造新設(shè)施后，運(yùn)營(yíng)2040年再轉(zhuǎn)給國(guó)有；（2）民營(yíng)機(jī)構(gòu)可在公立醫(yī)院附近或內(nèi)部開發(fā)一處新科室，與公立醫(yī)院共處共運(yùn)營(yíng)。

4．政府可實(shí)行全新的運(yùn)營(yíng)方式。即（1）即政府可在公立醫(yī)院未涉足的領(lǐng)域，將醫(yī)療服務(wù)發(fā)包給民營(yíng)機(jī)構(gòu)；（2）政府可將原公立醫(yī)院的設(shè)施出售或轉(zhuǎn)移給民營(yíng)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)；（3）政府可組織新的非營(yíng)利組織，并將原公立醫(yī)院的設(shè)施轉(zhuǎn)移給新建的非營(yíng)利組織。（4）終止公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，將設(shè)施出售以用于非醫(yī)療服務(wù)用途。

五、公立醫(yī)院民營(yíng)化轉(zhuǎn)變過程中應(yīng)注意的問題

在實(shí)施公立醫(yī)院民營(yíng)化轉(zhuǎn)變過程中，政府必須在以下幾個(gè)方面做出明確規(guī)定：

1．要制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。即要明確規(guī)定，什么樣的民營(yíng)機(jī)構(gòu)才有資格參與公立醫(yī)院的民營(yíng)化；

2．剝離非出售性服務(wù)。即將公立醫(yī)院保留下來的服務(wù)與民營(yíng)化的服務(wù)分開；

3．改革后的醫(yī)院，不論大小，原來隸屬關(guān)系及新的組織形式，都應(yīng)該成為獨(dú)立的法人實(shí)體。而應(yīng)再是政府部門的下屬單位。并且還要以新型的契約關(guān)系，來取代原體制下政府與醫(yī)院之間的行政關(guān)系。政府的職能，只是建立并維護(hù)一個(gè)公平的市場(chǎng)環(huán)境和監(jiān)管體系。平等對(duì)待所有的醫(yī)院。

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