譚慶華　車筑萍　徐　燕　李　娟　王于錦

[摘要] 目的：觀察無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛條件下內(nèi)鏡下擴張治療賁門失弛緩癥的療效。方法：臨床診斷的賁門失弛緩癥14例。在無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛條件下分別用探條擴張、球囊擴張和支架擴張。按狹窄程度不同選用不同擴張方法。結(jié)果：14例患者經(jīng)一次擴張后吞咽梗阻消失，隨訪9～24個月癥狀無復發(fā)，無一例發(fā)生穿孔和大出血等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：球囊擴張和探條擴張時的疼痛程度是判斷擴張效果的重要指標。不同狹窄程度的賁門失弛緩患者應(yīng)使用不同的擴張方法。內(nèi)鏡擴張時狹窄程度的內(nèi)鏡下分級，有利于擴張方法的選擇。

[關(guān)鍵詞] 賁門失弛緩癥；內(nèi)鏡下擴張治療；疼痛分級；狹窄分度

[中圖分類號] R573.7 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721（2009）01（a）-０28－０2

內(nèi)鏡下擴張治療是賁門失弛緩癥最有效的治療手段之一。內(nèi)鏡下擴張治療有探條擴張、球囊擴張及支架擴張幾種方式。通常擴張時給以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以減輕擴張術(shù)中的疼痛。但同時又可能因此掩蓋穿孔等并發(fā)癥所引起的疼痛。為此，我們對傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下擴張法進行了改進，報道如下：

1材料和方法

1.1病例

以內(nèi)鏡或X線食管鋇餐為基礎(chǔ)，經(jīng)臨床診斷的賁門失弛緩癥患者14例，其中男性11例，女性3例，年齡20～61歲，平均（34.1±12.9）歲。

1.2器材

薩氏擴張器（φ5～15 mm，常州智業(yè)醫(yī)療儀器研究所，中國）；賁門失弛緩擴張球囊（φ3 cm，endo-flex公司，德國）；食管可回收支架（MTN-S-22/80-G，南京微創(chuàng)，中國）；胃鏡(Olympus GIF-XQ240，φ0.9 cm，日本)。

1.3擴張方法

1.3.1術(shù)前準備術(shù)前向患者說明擴張的方法、術(shù)中注意事項和配合方法。術(shù)前其他準備與普通胃鏡檢查相同，咽部用2%的卡因局部麻醉，不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。

1.3.2探條擴張選用適當直徑的擴張?zhí)綏l，當患者感到疼痛時為有效擴張，維持有效擴張5 min/次，3次。然后換大一號的擴張?zhí)綏l進一步擴張，每次內(nèi)鏡下治療更換探條不超過3次。

1.3.3球囊擴張內(nèi)鏡下置入擴張球囊于賁門處，內(nèi)鏡直視下向氣囊內(nèi)注入空氣，使氣囊內(nèi)壓力達5 PSI（磅/inch2），1 min/次，2次。

1.3.4支架擴張內(nèi)鏡下置入導絲到胃竇，留置導絲，沿導絲用支架置入器放置好食管支架，留置支架15 d后取出。

1.4疼痛分度

將患者胸骨后的疼痛程度分為Ⅰ～Ⅳ度[1]，Ⅰ度：有疼痛感覺；Ⅱ度：疼痛明顯；Ⅲ度：疼痛劇烈，可以忍受；Ⅳ度：疼痛劇烈，無法忍受。檢查前與患者手語約定，擴張時選擇Ⅲ度，避免達到Ⅳ度。

1.5擴張方法的選擇

按操作時進鏡情況將賁門狹窄分三度。輕度：進鏡時稍有阻力，通過順利。中度：鏡身通過有明顯阻力，進鏡困難。重度：賁門口阻力太大，鏡身不能通過。輕度選用球囊擴張，中度三種方法均可，重度選擇探條擴張或支架擴張。術(shù)中及術(shù)后嚴密觀察有無劇烈胸腹痛、氣促、出血、發(fā)熱等情況。治療當天禁食，補液，常規(guī)使用抑酸劑和黏膜保護劑治療。

2結(jié)果

14例患者經(jīng)一次擴張后吞咽梗阻消失，隨訪9～24個月癥狀無復發(fā)，無一例發(fā)生穿孔和大出血等嚴重并發(fā)癥。

探條擴張和球囊擴張術(shù)中均有明顯的疼痛，術(shù)后明顯減輕，24～48 h后基本消失。支架擴張者術(shù)中無明顯疼痛，術(shù)后2～6 h開始出現(xiàn)逐漸加重的胸骨下段后方疼痛或劍突下疼痛，48 h后逐漸緩解。支架擴張患者在疼痛劇烈時可給以鎮(zhèn)痛治療。其中7例支架擴張者在15 d后取出支架，發(fā)現(xiàn)食管下段多發(fā)性潰瘍，伴燒心、劍突下隱痛，1例同時伴呃逆。繼續(xù)服用奧美拉唑(20 mg，1次/d)后疼痛緩解，持續(xù)治療30 d后潰瘍愈合。

3討論

臨床上賁門失弛緩分度通常采用Stooler分級[2]。其不足是，賁門失弛緩的程度是間歇性的，緊張、進食太快或進冰冷食物時加劇，所以臨床分度也可能隨不同的時間、狀態(tài)，其程度不同。這與擴張時的狀態(tài)顯然不完全符合，即使是同一患者，在不同時間和不同狀態(tài)，賁門口狹窄的程度和張力也必然不同，所以，根據(jù)內(nèi)鏡擴張治療時賁門口的狹窄程度分度有利于擴張方法的選擇，從而指導治療。另外，根據(jù)不同的狹窄程度選用不同的擴張方法，這樣既可獲得更好的擴張效果，又可減少擴張費用，降低擴張風險。

在原來的擴張方法中，特別是球囊擴張時，擴張程度的判斷更加依賴于球囊內(nèi)壓力[3]。而隨后的臨床操作過程，逐漸發(fā)現(xiàn)，擴張引起的疼痛程度對擴張程度的決定有重要意義[1]，氣囊擴張中單純的壓力評判指標太單一。因為相同壓力下，不同的患者賁門擴約肌的強度不同，所能承受的壓力也應(yīng)該不同，相同擴張壓力下，可能引起不同的擴張效果，甚至不同的并發(fā)癥。所以單純用擴張壓力并不能完全反應(yīng)患者賁門括約肌被牽拉的狀態(tài)。而疼痛感覺雖然在每個患者不同，但綜合球囊擴張壓力，可使擴張更加安全、有效。在探條擴張時，擴張器的直徑是固定的，擴張時的疼痛就顯得更加重要，它是擴張時唯一評價擴張程度的指標。支架擴張后患者也會感到疼痛，通常達Ⅲ度，持續(xù)24～48 h，以后逐漸緩解。在三種擴張方法中，疼痛達Ⅲ度應(yīng)是有效擴張的標志，而疼痛達Ⅳ度時，可能會使穿孔的風險大大增加，不值得推薦。

綜上所述，球囊擴張和探條擴張時的疼痛程度是判斷擴張效果的重要指標。不同狹窄程度的賁門失弛緩患者，應(yīng)使用不同的擴張方法。內(nèi)鏡擴張時狹窄程度的內(nèi)鏡下分級，有利于擴張方法的選擇。

[參考文獻]

[1]朱萱,鐘名榮,李弼民,等.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下擴張治療的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13（2）:193-195,197.

[2]余建林,崔俊,李立平.內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)治療賁門失弛緩癥的中遠期療效[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7（6）:21-22,25.

[3]郭強,范紅,陳艷敏,等.賁門失弛緩癥的動力研究和胃鏡直視下氣囊擴張治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(11):25-27.

（收稿日期：2008-12-10）