李紅玉

[摘要] 總結(jié)了42例中心靜脈導(dǎo)管在晚期肺癌伴胸腔積液患者治療中的應(yīng)用和護(hù)理措施。分別從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)角度介紹護(hù)理措施，在術(shù)后護(hù)理中強(qiáng)調(diào)了胸腔引流、導(dǎo)管固定、導(dǎo)管管理和防止感染等護(hù)理要點(diǎn)。提出運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管作胸腔穿刺操作過(guò)程簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性小，患者痛苦小，易于接受，置管后引流胸腔積液對(duì)減輕呼吸困難、胸痛等臨床癥狀效果明顯，進(jìn)一步明確了積液病因，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；胸腔積液；胸腔引流；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R472.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）01（b）-091－０2

晚期肺癌患者常伴有不同程度的胸腔積液，患者自覺(jué)胸痛、氣急、納差、活動(dòng)受限，影響患者的生活質(zhì)量。為減輕患者臨床癥狀，傳統(tǒng)治療方法常采用胸腔穿刺抽液。但反復(fù)胸腔穿刺不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且易并發(fā)感染。我科2006年1月～2007年8月對(duì)42例晚期肺癌伴大量胸腔積液患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管置管作胸腔穿刺引流，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

本組42例患者均為肺癌晚期，其中，男30例，女12例；年齡49～73歲，平均61歲。臨床體檢：消瘦，胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱或消失。叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失?；颊咝募職獯倜黠@，喜臥于患側(cè)，縱隔移向健側(cè)。X線胸透立位時(shí)患側(cè)均為致密陰影，僅肺尖尚透亮，縱隔推向健側(cè)。常規(guī)藥物治療效果不佳。

1.2物品準(zhǔn)備

無(wú)菌穿刺包1個(gè)，美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管1根，無(wú)菌手套１付，無(wú)菌壓脈帶1根（約10 cm）一次性引流袋，無(wú)菌敷貼，2%利多卡因。

1.3方法

穿刺時(shí)患者取坐位或半側(cè)臥位，常選腋中線第5～6肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，進(jìn)針前用2%利多卡因局麻，穿刺成功后，經(jīng)導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管于胸腔內(nèi)，妥善固定，導(dǎo)管外端接一次性三通延長(zhǎng)管，通過(guò)三通延長(zhǎng)管與無(wú)菌壓脈帶及無(wú)菌引流袋相接使之形成一個(gè)密閉的引流裝置。

2結(jié)果

本組42例患者均一次置管成功，導(dǎo)管留置時(shí)間為7～36 d，平均21.5 d，42例均在治療結(jié)束后拔管。置管引流后患者胸腔積液明顯減少，呼吸困難癥狀明顯緩解。未發(fā)生感染、阻塞及導(dǎo)管脫出等情況。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

向患者及家屬說(shuō)明置管的目的，運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管置管的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的反應(yīng)，簡(jiǎn)要講解操作過(guò)程，如術(shù)中不移動(dòng)位置，勿咳嗽和深呼吸，必要時(shí)術(shù)前30 min按醫(yī)囑予可待因口服，消除患者及家屬緊張、焦慮、恐懼情緒，取得配合。穿刺前吸氧，建立靜脈通道。

3.2術(shù)中配合

幫助患者采取正確的手術(shù)體位。搖高床頭，取半側(cè)臥位，以便于操作和減輕患者癥狀。穿刺時(shí)密切觀察患者意識(shí)、面色、血壓、脈搏、呼吸的變化，隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適。如患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、血壓下降等虛脫表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，立即停止穿刺，將患者置于平臥位休息并予對(duì)癥處理。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1胸腔引流的護(hù)理在胸腔引流過(guò)程中，嚴(yán)密觀察引流液的速度、顏色、性質(zhì)。密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸和面色。根據(jù)患者情況確定引流量，一般每次引流量以300～500 ml為宜，行緩慢持續(xù)引流，24 h引流量不超過(guò)2 000 ml為宜，以免引流過(guò)多，導(dǎo)致胸膜反應(yīng)等不良反應(yīng)。留取引流液作生化檢驗(yàn)，協(xié)助診斷。作好胸腔內(nèi)注藥及針對(duì)性的治療。

3.3.2導(dǎo)管的固定妥善固定導(dǎo)管是置管時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)鍵。置管引流成功后，用縫線縫合皮膚將導(dǎo)管固定于皮膚上，再加用3 m透明敷貼貼于穿刺處，這樣既便于觀察導(dǎo)管的位置，又使固定牢固可靠。護(hù)士應(yīng)每班檢查導(dǎo)管各銜接處是否緊密，引流管是否有充分的活動(dòng)空間，防止翻身時(shí)導(dǎo)管滑脫。

3.3.3保持導(dǎo)管的通暢置管引流期間防止引流管扭曲、受壓，中心靜脈導(dǎo)管的管腔較細(xì)小，加上胸腔積液中含有胸腔脫落細(xì)胞和纖維蛋白，極易引起導(dǎo)管的堵塞或引流不暢，此時(shí)可自上而下擠壓引流管，或用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，或適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，同時(shí)讓患者取半坐臥位，適當(dāng)變換體位，防止導(dǎo)管徑口貼于胸腔壁影響引流。本組病例中有14例出現(xiàn)引流不暢，經(jīng)上述處理后引流通暢。

3.3.4防止感染晚期肺癌患者機(jī)體抵抗力差，易并發(fā)感染，因此，穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流期間保持局部皮膚清潔、干燥；每日更換引流袋和敷貼；并注意各管連接處的嚴(yán)密消毒；注意觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲液等感染征象。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管污染或脫落，應(yīng)及時(shí)處理。本組42例患者均無(wú)感染征象。

4小結(jié)

在臨床觀察中，中心靜脈導(dǎo)管置管持續(xù)引流易引起導(dǎo)管堵塞，致引流不暢，應(yīng)定時(shí)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。此外導(dǎo)管的妥善固定、確保導(dǎo)管通暢、預(yù)防導(dǎo)管感染是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液相比較，運(yùn)用中心靜脈導(dǎo)管置管作胸腔引流具有下列優(yōu)點(diǎn)：①避免了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，減少了穿刺風(fēng)險(xiǎn)。引流過(guò)程中，能控制引流的速度和量，動(dòng)態(tài)觀察引流液的顏色與性質(zhì)。隨時(shí)向胸腔內(nèi)直接注射治療性藥物。②中心靜脈導(dǎo)管小，柔軟，富有彈性，穿刺時(shí)出血少，局部刺激??；留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)感染機(jī)會(huì)少。③中心靜脈導(dǎo)管置管法引流胸腔積液可以一次置管，緩慢持續(xù)引流；同時(shí)不妨礙患者床上活動(dòng)和休息，保證了引流過(guò)程中的舒適體位，置管引流后，胸痛、呼吸困難、腹脹、納差明顯減輕，提高了患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2008-09-22）