焦　楊　龐艷梅　夏小紅　邢鳳霞

【摘要】 目的 探討留置氣管套管拔除的最佳方法。方法 將104例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組56例，對(duì)照組48例，實(shí)驗(yàn)組在患者具備拔管指征后直接拔管，對(duì)照組按常規(guī)事先堵管24~48 h后再拔管。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組明顯縮短留置時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 直接拔管的方法縮短留置時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦； 縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】氣管切開患者;留置套管;拔除方法

氣管切開是神經(jīng)內(nèi)科搶救患者生命的重要措施之一。本院常規(guī)拔除氣管套管的方法是患者具備指征后，先試行1/3～1/2堵管，觀察24 h，無呼吸困難等不良反應(yīng)后完全堵管，觀察24～48 h，無呼吸困難、痰堵等不良反應(yīng)后再拔除。我科自2004年5月開始對(duì)部分氣管切開患者采用不試行堵管，具備指征后直接拔除氣管套管的方法，獲得比較好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年5月至2008年6月。我院神經(jīng)內(nèi)科因急救而行氣管切開的患者共104例，其中腦梗死62例，腦出血28例，缺氧性腦病3例，重癥肌無力5例，格林巴利綜合征6例。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組56例，對(duì)照組48例，兩組性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 氣管套管拔管指征 氣管套管拔除指征：機(jī)械通氣已經(jīng)停用，患者病情較為穩(wěn)定，估計(jì)近期不會(huì)再使用機(jī)械通氣；呼吸平穩(wěn)，肺部分泌物減少、感染基本得到控制；患者有咳嗽和吞咽反射并有較好的自主排痰能力；血?dú)饧吧瘷z查正常^[1]，血氧飽和度95%～98%。神志清醒患者先進(jìn)行心里護(hù)理，解除其對(duì)氣管套管的依賴心里^[2]。

1.3 方法 實(shí)驗(yàn)組：患者具備上述拔管指征后,吸凈氣管、后鼻道、口腔中分泌物，放出氣管套管氣囊中氣體，解開套管系帶，取出套管與創(chuàng)面間油紗布，用0.5%碘伏消毒切口周圍皮膚，拔除套管，再次消毒創(chuàng)面，用蝶形膠布拉攏創(chuàng)口封帖，2～3 d后換一次膠布至愈合。對(duì)照組：具備上述拔管指征后，吸凈痰液，先試行1/3～1/2堵管，觀察24 h，無呼吸困難等不良反應(yīng)后完全堵管，再觀察24～48 h，無呼吸困難、痰堵等不良反應(yīng)后拔除。記錄兩組患者留管時(shí)間及住院時(shí)間，用u檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者總置管時(shí)間；住院時(shí)間；拔管24～48 h內(nèi)患者血氧飽和度＜94%發(fā)生率；呼吸困難發(fā)生率；再次插管例數(shù)；肺部感染發(fā)生情況。

1.5 兩組患者拔管后的護(hù)理

1.5.1 拔管后24～48 h內(nèi)，持續(xù)多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者呼吸，血氧飽和度、咳嗽反射，排痰情況。加強(qiáng)肺部聽診，復(fù)查血?dú)夥治觥?/p>

1.5.2 注意觀察有無發(fā)熱，胸悶、氣短，痰液增多或由白轉(zhuǎn)黃，胸部聽診有無干/濕性啰音，血常規(guī)異常等肺部感染體征。

1.5.3 拔管后2~3 d更換1次蝶形膠布，盡量將創(chuàng)面拉攏，若膠面浸濕及時(shí)消毒創(chuàng)面，更換膠布。

1.5.4 神志清醒者，鼓勵(lì)患者做吞咽動(dòng)作及講話，使患者盡早恢復(fù)進(jìn)食和語言交流。

1.5.5 拔管時(shí)，備好無菌氣管套管、無菌手套、吸痰用物，吸氧設(shè)備，一旦拔管失敗，立即配合醫(yī)生開放瘺道，重新插入套管，吸氧、吸痰。

2 結(jié)果

見表1及表2.

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科疾病如腦梗死、腦出血、腦炎、呼吸肌無力等可引起球麻痹、咳嗽反射消失，以致造成下呼吸道分泌物堵塞，痰液難以排除，需通過氣管切開經(jīng)導(dǎo)管吸除，以確保呼吸道通暢。有效提高血氧飽和度和改善腦缺氧。

但氣管置管太久將出現(xiàn)下述弊端：① 上呼吸道失去保護(hù)功能，與外界直接形成呼吸通道，外源菌易順此通道直接進(jìn)入肺部造成呼吸道嚴(yán)重感染^[3]。②下呼吸道濕化不足，造成氣管、支氣管黏膜損害、痰液增多。③外套管與氣管壁之間的潛在間隙構(gòu)成利于細(xì)菌生長的死角，成為反復(fù)氣管炎癥的根源；而肺部感染又可加腦損傷，致惡性循環(huán)^[4]，影響預(yù)后。④氣管黏膜因長期壓迫而壞死，促發(fā)瘢痕形成及氣道狹窄，氣管軟骨亦可軟化，甚至損傷無名動(dòng)脈而致遲發(fā)性大出血^[5]。所以，只要呼吸道條件具備，應(yīng)盡早拔管。

常規(guī)的拔管方法一般有：①試行1/3～1/2堵管，觀察24 h，再完全堵管，觀察24～48 h，然后拔除。②試堵管24～48 h后拔管。③先更換小套管，觀察3～7 d再試堵管，24～48 h后拔管。上述拔管方法均要先試堵管，在試堵管過程中，氣管套管在氣道內(nèi)即成為異物阻礙患者的呼吸和排痰，同時(shí)由于氣管、支氣管內(nèi)壁黏膜下有豐富的傳入神經(jīng)末梢，機(jī)械性刺激可刺激神經(jīng)末梢引起防御性咳嗽反射，如體位更換或體位不當(dāng)時(shí)，氣管套管易抵住氣管內(nèi)壁，引起患者刺激性劇烈咳嗽^[5]。臨床試堵管期間經(jīng)常要間斷開放套管吸痰、或更換小號(hào)套管適應(yīng)后再進(jìn)行試堵管，或先半堵再全堵。這些均使套管留置時(shí)間延長，也增加了肺部感染、氣管食管瘺、拔管困難等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。而一次性拔管符合生理特點(diǎn)，減少了試堵管的絕對(duì)天數(shù)，縮短了住院時(shí)間，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。通過臨床兩組患者對(duì)照護(hù)理顯示：直接拔管后，平均留管天數(shù)縮短3～5 d，住院天數(shù)縮短6～10 d；患者出現(xiàn)呼吸困難、肺部感染的情況明顯減少，血氧飽和度低于94%及再次插管發(fā)生率降低。因此，直接拔管經(jīng)臨床觀察可以取代試堵管，以減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 解建.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2005，2（2）：598-600.

［2］ 任巧玲.神經(jīng)病現(xiàn)代護(hù)理學(xué).中國醫(yī)科科技出版社，1997.

［3］ 王宏雋，楊晶，等.氣管切開患者行高壓氧治療的護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2003,38(3):226-227.

［4］ 田園春,安廣信.氣管切開后無名動(dòng)脈破裂大出血1例.中國急救醫(yī)學(xué),1999,19(5):302.

［5］ 黃選兆.耳鼻喉科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1991.