施筱晶

【摘要】 心房纖顫（AF）伴二度房室阻滯（AVB）的心電圖診斷，因其既可能是房顫波受阻導(dǎo)致隱匿性傳導(dǎo)而引起干擾之生理現(xiàn)象，亦可能為明顯或嚴(yán)重的心臟病。一旦診斷對(duì)醫(yī)療指導(dǎo)及對(duì)患者的心理壓力均至關(guān)重要而特別敏感和慎重，常以“心房纖顫伴長(zhǎng)R-R間期”描述。了解與結(jié)合臨床是關(guān)鍵，當(dāng)斷則斷，及時(shí)幫助和指導(dǎo)臨床治療。

【關(guān)鍵詞】心房纖顫；二度房室阻滯； 診斷

AF伴二度VAB之所以診斷慎重，乃因房顫時(shí)，心房顫動(dòng)波不規(guī)則，頻率達(dá)到350～600 次/min左右，而能通過(guò)房室結(jié)下傳到心室的房顫波僅為80次/min左右^[1]，為大多數(shù)房顫波受阻于房室結(jié)不能下傳而發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)引起的一種干擾現(xiàn)象，僅此便可肯定房顫時(shí)已經(jīng)存在二度VAB，當(dāng)屬生理性的；另外，經(jīng)過(guò)藥物、電除顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時(shí)，房室結(jié)功能正常，VAB消失，也提示房顫的長(zhǎng)RR間期亦為干擾所致。但是，如果患者既有明顯或嚴(yán)重的心臟病又有房顫時(shí)，二度VAB的發(fā)生率肯定高于2．7% 。AF伴二度VAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考: ①平均心室率＜50 次/ min;②＞115 s的長(zhǎng)R - R 間期出現(xiàn)3 次以上; ③室性(或結(jié)性) 逸搏出現(xiàn)3 次以上。診斷時(shí)主要依靠伴長(zhǎng)R - R 間期(＞115 s) 的逸搏心律及其多次出現(xiàn)。服用洋地黃時(shí),AF伴二度AVB 的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)與上述標(biāo)準(zhǔn)雷同。亦有認(rèn)為因AF伴有隱匿性傳導(dǎo),房顫患者可能有長(zhǎng)而不齊的R - R 間期,因此依靠長(zhǎng)間期(如≥1． 5 s),診斷房顫伴高度房室傳導(dǎo)阻滯是不可靠的而傾向于更嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn):①平均心率＜50次/min;②＞2．5 s 的長(zhǎng)R-R 出現(xiàn)3 次以上;③室性或交界區(qū)逸搏出現(xiàn)3 次以上^[1]。

本例心電圖患者男，年齡79歲，于2008年5月27日入院，臨床診斷：冠心病，喘息型慢性支氣管炎，肺心病，高血壓，糖尿病，腦動(dòng)脈硬化。2008年7月23日24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄可見(jiàn)：平均心率61次/min，偶發(fā)室性早博，長(zhǎng)R-R間期＞1．5 s以上3618次，＞2．0S以上162次，＞2．5 S以上5次，最長(zhǎng)RR間期達(dá)2．98S， 其中可見(jiàn)連續(xù)四個(gè)長(zhǎng)RR間期達(dá)1．5-2．0S，連續(xù)3個(gè)長(zhǎng)RR間期達(dá)1．8～2．4 S數(shù)次。

雖然本例心電圖所示AF伴二度VAB的符合率不高，但是，根據(jù)患者多年冠心病史，2008年元月診斷患有AF，近期服用洋地黃半個(gè)多月，洋地黃是治療心力衰竭伴AF 的常用藥物。過(guò)量時(shí)能誘發(fā)或加重AVB ,使AF 的R - R間期延長(zhǎng)，長(zhǎng)RR間期發(fā)生在24 h中的任何時(shí)間，排除了自主神經(jīng)張力明顯增高加重房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)的因素。所有這些臨床資料依據(jù)，均可支持心電圖診斷：AF伴二度VAB。停藥18 d后跟蹤檢測(cè)24 h心電圖：長(zhǎng)R-R間期＞1．5 s以上331次，＞2．0 s以上3次，＞2．5 s以上為0。

參考文獻(xiàn)

［1］ 郭繼鴻.新概念心電圖.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007：411.