鮑家銀　翁國星　陳智群　王　歡　肖榮冬　涂啟敏

【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)對縱隔腫物的診斷和治療的價(jià)值。方法 采用VATS下診治縱隔腫物74例， 全部采用全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，小兒用單腔氣管插管。結(jié)論 51例在純胸腔鏡下完成手術(shù)，小切口18例，改標(biāo)準(zhǔn)開胸5例。術(shù)中出血1例，術(shù)后乳糜胸1例，及時(shí)處理后痊愈，無其它圍術(shù)期主要并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論 VATS創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、符合美容要求，在縱隔腫物的診斷和治療中具有重要的作用。另外應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)中操作困難或腫物呈侵潤性生長，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切口，必要時(shí)轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡手術(shù)；縱隔腫物

縱隔腫物，傳統(tǒng)以胸正中切口或后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口剖胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢。近年來，電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery,VATS)發(fā)展迅速，給縱隔腫物的診治提供良好的機(jī)會(huì)。本院1994年7月至2008年9月應(yīng)用VATS診治縱隔腫物74例，效果滿意，現(xiàn)作如下探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組74例患者，男48例，女26例，年齡23 d～73歲，平均（35．6±20．8）歲。胸腺瘤20例（其中惡性8例），胸腺增生2例，畸胎瘤10例，惡性淋巴瘤10例，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生1例，淋巴管瘤5例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤7例，支氣管囊腫6例，縱隔囊腫4例，心包囊腫2例，縱隔結(jié)核2例，混合型血管瘤、心包脂肪瘤、脂肪母細(xì)胞瘤、胸膜乳頭狀癌、先天性膈肌膨出癥各1例。腫瘤位于前縱隔42例，中縱隔18例，后縱隔14例。瘤體最大者﹥15 cm，最小者<1 cm。術(shù)前常規(guī)行胸片、CT檢查，必要時(shí)行MRI、PET-CT檢查，以明確腫物的大小、部位等情況。

1．2 手術(shù)方法 本組全部采用氣靜復(fù)合全麻，成人采用雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，小兒用單腔氣管插管，置入健側(cè)肺通氣。

1．2．1 體位 一般以健側(cè)90 °臥位為準(zhǔn)固定，腫物位于前縱隔時(shí)，手術(shù)床稍向背側(cè)傾斜；腫物位于后縱隔時(shí)，稍向腹側(cè)傾斜，以術(shù)者方便操作為度。

1．2．2 切口 根據(jù)腫物部位決定切口部位，多以腋中線的第6肋間（5～7肋間）先作一1 cm切口插入Trocar作為觀察孔，伸入胸腔鏡了解腫物位置、大小、形態(tài)及胸內(nèi)毗鄰關(guān)系，按照三角原則，決定另外兩個(gè)切口位置。一般采用胸腔鏡入口上兩個(gè)肋間腋前線和腋后線各做一個(gè)1～1．5 cm切口作為操作孔；僅準(zhǔn)備行活檢者，可只要一個(gè)操作孔。而當(dāng)需要切除的腫物較大，與周圍組織粘連嚴(yán)重，不易暴露，或術(shù)中出血較多，止血困難時(shí)，采用擴(kuò)大小切口至3～5 cm，在胸腔鏡輔助下加用普通器械完成手術(shù)。

1．2．3 手術(shù)操作 入胸全面探查后，沿腫物表面中線用電刀切開縱隔胸膜，沿腫物外膜與縱隔胸膜間的間隙用腔鏡電刀及剝離器作銳性和鈍性交替分離，筆者也常用吸引器作為鈍性剝離工具，邊吸引邊剝離，視野暴露很好。用電凝止血，小動(dòng)脈及較大靜脈用鈦夾止血。多采用從腫物一端向另一端分離，直至完整地剝離腫物。囊性腫物，較小者，可直接剝離切除；較大者，先穿刺抽液減壓，再完整剝離囊壁。如果囊壁局部與重要器官組織粘連無法剝離完整，則大部囊壁切除后電凝燒灼可疑殘留囊壁組織，以防復(fù)發(fā)^[1]。若腫瘤向周圍組織侵潤性生長，疑為惡性，先取活檢作術(shù)中冰凍病理，明確診斷后決定下一步方案。若惡性腫瘤與周圍粘連不是很嚴(yán)重，估計(jì)可以切除，則將靠近腫物的操作孔延長為3～5 cm的小切口切除腫瘤或改常規(guī)開胸下行腫瘤及淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果惡性腫瘤廣泛侵潤，無法切除者，僅作活檢確診，鈦夾標(biāo)記，為化療放療提供依據(jù)。

對于胸腺腫物，若無重癥肌無力癥狀，包膜完整無外侵表現(xiàn)，在胸腔鏡下行單純腫瘤切除；如有侵潤性生長，按惡性腫瘤處置；有重癥肌無力者，則改開胸手術(shù)。

2 結(jié)果

本組74例，純胸腔鏡下手術(shù)51例，小切口18例，改標(biāo)準(zhǔn)開胸5例。手術(shù)時(shí)間（121．2±46．2）min；術(shù)中出血（56．5±32．3）ml，另有1例術(shù)中出血1000 ml改開胸止血的未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，該例術(shù)中輸血400 ml，余均未輸血；術(shù)后引流管留置時(shí)間（1．5±1．0）d，引流液量(136．8±161．4 )ml，另有1例淋巴管瘤術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，置管11 d ，引流液量共2350 ml；術(shù)后住院時(shí)間(8．2±4．3) d。本組無手術(shù)死亡，無其它明顯圍術(shù)期并發(fā)癥。

本組有效隨訪53例，隨訪率75．7%，隨訪時(shí)間1月至14年，良性者均存活。1例右后縱隔節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)軀干及肢體出汗減少，以右手心明顯，隨訪4年半，少汗癥狀有所緩解。1例右中縱隔淋巴管瘤術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，1年半后痊愈。1例畸胎瘤術(shù)后隨訪4年，仍偶爾傷口疼痛。其余均恢復(fù)良好。惡性腫瘤者有11例仍存活，均有經(jīng)過化、放療，其中1例惡性胸腺瘤活檢術(shù)后已6年，CT復(fù)查腫物基本消失。

3 討論

縱隔內(nèi)器官和組織種類繁多，有心臟、心包、大血管、氣管、主支氣管、食管等，還有豐富的神經(jīng)、淋巴和結(jié)締組織。因胚胎發(fā)育過程發(fā)生異?；蚝筇煨阅夷[或腫瘤形成，就成為縱隔腫瘤。有實(shí)質(zhì)性和囊性，良性和惡性，先天性和后天性之分^[2]。

傳統(tǒng)的縱隔腫瘤手術(shù)采用經(jīng)胸骨正中切口或側(cè)胸進(jìn)路，需切斷較多的肌肉、神經(jīng)等軟組織以及胸骨、肋骨，并需將肋間或胸骨盡可能大地?fù)伍_，創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口疼痛嚴(yán)重，影響患者術(shù)后咳嗽、排痰，易造成患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)生理功能紊亂，出現(xiàn)肺部炎癥、肺不張以及心律失常、心功能不全等并發(fā)癥，特別是對那些年齡較大，體質(zhì)弱患者^[3]。VATS則具有明顯的優(yōu)勢：切口小、損傷少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快，患者容易接受。

通過本組總結(jié)，筆者認(rèn)為縱隔囊腫或良性腫瘤，直徑小于5 cm者，首選VATS手術(shù)；直徑大于5 cm的良性腫瘤，又與周圍重要器官組織聯(lián)系密切，可中轉(zhuǎn)小切口以利腫物取出，又可結(jié)合常規(guī)器械完成手術(shù)。本組1例心包脂肪瘤足有（15×12．5×4．2 ）cm，重量390 g，由于質(zhì)軟，順應(yīng)性好，也通過小切口取出。惡性腫瘤，CT、MRI或PET-CT顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也適合小切口胸腔鏡輔助下手術(shù)切除；惡性腫瘤范圍大，估計(jì)鏡下或小切口切除困難者，應(yīng)及時(shí)改標(biāo)準(zhǔn)切口。若臨床診斷惡性腫瘤無法切除或原因不明的淋巴結(jié)腫大、其他腫物如結(jié)核，亦適合VATS活檢，較傳統(tǒng)剖胸探查活檢創(chuàng)傷小，又比經(jīng)皮穿刺活檢直觀，可多點(diǎn)取樣，標(biāo)本量足，大大提高病理診斷確診率，對下一步化、放療具重要指導(dǎo)意義。本組22例活檢者均得到確診。

VATS并非適用于所有縱隔腫物，它的手術(shù)禁忌證有：①通過經(jīng)皮穿刺活檢或縱隔鏡檢確診的惡性腫瘤；②與周圍大血管等重要臟器粘連的實(shí)質(zhì)性腫塊；③巨大實(shí)質(zhì)性縱隔腫瘤；④后縱隔神經(jīng)源性腫瘤侵及椎管內(nèi)（啞鈴型腫瘤）^[4]。本組1例與無名動(dòng)脈緊密粘連，鏡下剝離時(shí)大出血，即改開胸。

對于重癥肌無力，也有學(xué)者認(rèn)為可行VATS下擴(kuò)大胸腺切除術(shù)^[5]，筆者認(rèn)為重癥肌無力不管是否合并胸腺瘤，均要求切除全部胸腺及盡可能包含異位胸腺組織的前縱隔脂肪。VATS下難以徹底清除前縱隔脂肪組織，應(yīng)以常規(guī)開胸清除為宜。

VATS雖然顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但也有它的手術(shù)并發(fā)癥的：①出血，VATS創(chuàng)面小，較常規(guī)手術(shù)出血少，但鏡下操作距離長，偶有出血，止血困難，特別是操作不是非常熟練時(shí)，應(yīng)及時(shí)開胸止血。②乳糜胸，損傷胸導(dǎo)管及重要分支引起，本組1例淋巴管瘤切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸，可能瘤體周圍淋巴管豐富，鏡下未能全部鉗夾閉合，故此類瘤切除后，創(chuàng)面應(yīng)充分電凝處理。③交感神經(jīng)損傷，本組1例出現(xiàn)右手心干燥明顯。隨訪4年半，少汗癥狀有所緩解。當(dāng)然，本例腫瘤可能為交感神經(jīng)節(jié)源性，損傷不可避免，該并發(fā)癥狀可代償緩解。但后縱隔手術(shù)還是應(yīng)注意避開交感神經(jīng)。

總之，VATS以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、符合美容要求而得到快速發(fā)展，可在一定程度上代替?zhèn)鹘y(tǒng)開胸手術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，在縱隔腫物的診斷和治療中將發(fā)揮日益重要的作用。另外應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，預(yù)防并發(fā)癥，手術(shù)操作中遇到困難或腫物侵潤性生長，應(yīng)及時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大切口或轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 翁國星. 電視胸腔鏡手術(shù)學(xué).中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994：136-140.

［2］ 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1993：414-421.

［3］ 陳偉堅(jiān).15例縱隔腫瘤的電視胸腔鏡手術(shù)治療.華夏醫(yī)學(xué)，2004，17（4）：587-588.

［4］ 湯應(yīng)雄，魏翔，潘鐵成等.電視胸腔鏡手術(shù)診斷和治療縱隔腫瘤的探討.同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，30（4）：348-349.

［5］ Todd LD,Mark J K,Frank CD,et al.Multicenter VATS experience with mediastinal tumors.Ann Thorac Surg,1998,66:187-192.