張淑媛

【摘要】 目的 探討應(yīng)用外周中心靜脈置管（PICC）的護(hù)理體會及并發(fā)癥的防治。方法 對100例PICC置管患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其并發(fā)癥的防治。結(jié)果 通過對PICC護(hù)理，及時觀察和發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，采取有效護(hù)理措施，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，延長置管時間。結(jié)論 采用PICC技術(shù)結(jié)合針對性護(hù)理，保護(hù)外周血管，避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，保證各種藥物及營養(yǎng)物質(zhì)的供給，在臨床中適應(yīng)性好。

【關(guān)鍵詞】外周中心靜脈置管；臨床應(yīng)用

傳統(tǒng)的深靜脈置管術(shù)（如鎖骨下、股靜脈、頸內(nèi)等），雖然解決了淺靜脈給藥帶來的局部反應(yīng)，但并發(fā)癥多，操作復(fù)雜，危險性大^[1]。外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可直視血管穿刺，操作簡單，成功率高，保留時間長，無威脅患者生命的并發(fā)癥出現(xiàn)，避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，“一針”治療，保護(hù)外周靜脈，是一種可靠、有效的靜脈治療新途徑^[2]。現(xiàn)將對100例PICC置管中所遇問題及護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

2008年1月至2008年11月，我科行PICC置管100例。置管時間最長210 d，最短為7 d。其中置管一次成功率為96%；2例因穿刺成功后導(dǎo)管置入受阻，重新穿刺置入；2例穿刺失敗。100例PICC置管患者中主要并發(fā)癥為外周靜脈炎占2%，導(dǎo)管阻塞占2%，導(dǎo)管脫出占3%，靜脈血栓形成1%，無導(dǎo)管破裂、感染發(fā)生。

2 護(hù)理

2．1 PICC置管前的護(hù)理 向家屬及患者詳細(xì)介紹PICC的目的、作用、注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥，使患者或家屬了解PICC適用于長時間靜脈給藥、刺激性比較強(qiáng)的藥物、病情不穩(wěn)定時隨時用藥等；必要時請帶管的患者現(xiàn)身說法，從而消除顧慮。本組所有病例經(jīng)以上措施后均能愉快接受該技術(shù)。

2．2 PICC置管時可出現(xiàn)的護(hù)理問題及措施

2．2．1 穿刺失敗 與患者的血管條件及操作者的技術(shù)水平有關(guān)。因此，術(shù)前護(hù)士認(rèn)真評估患者的血管條件掌握置管禁忌，對肘部靜脈顯露不良者置管前予熱敷等，充分暴露血管，如血管仍顯露不良應(yīng)指定經(jīng)驗豐富的護(hù)士操作。

2．2．2 送管困難 原因是由于導(dǎo)管的前端遇到靜脈瓣的阻礙，或者靜脈強(qiáng)烈收縮、痙攣所致，前者只需將導(dǎo)管后退2 cm左右稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管再推進(jìn)或接生理鹽水邊注入邊推進(jìn)即可。靜脈痙攣表現(xiàn)為導(dǎo)管推進(jìn)與退出均困難，觸之該血管呈條索狀，此時應(yīng)暫停操作，與患者交談轉(zhuǎn)移注意力，同時熱敷其上臂，從導(dǎo)管注入溫?zé)岬纳睇}水，以解除血管痙攣。

2．2．3 穿刺部位滲血 原因為穿刺不當(dāng)，選擇血管不當(dāng)，穿刺部位活動過度或有出血傾向的患者及服用抗凝劑的患者。穿刺前評估患者，了解患者情況（血小板計數(shù)，有無心臟病史，用藥史）。術(shù)后局部壓迫止血2~3 min，24 h內(nèi)適當(dāng)限制肘部活動，滲血增多時，予明膠海棉或凝血酶粉加小方紗布外貼透明薄膜。

2．3 PICC置管后的護(hù)理

2．3．1 置管后護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌操作，持續(xù)輸液時應(yīng)每日更換輸液管道，肝素帽或可來福接頭每周更換兩次。保持穿刺部位的清潔干燥，穿刺后24 h更換無菌敷料，以后每2~3天更換一次，并用碘酒常規(guī)消毒，并觀察有無紅腫，血腫，出血等，穿刺點上方有無線索狀發(fā)紅、發(fā)硬、水腫或疼痛，及時詢問患者自覺癥狀。一旦發(fā)生局部感染，采取局部措施，如抬高患肢并制動、行熱敷或硫酸鎂濕敷，理療、換藥等，必要時口服抗生素，密切觀察體溫變化，一般無需拔除導(dǎo)管。若處理后2～3 d癥狀不緩解或加重，應(yīng)立即拔管。

2．3．2 妥善固定導(dǎo)管，觀察記錄導(dǎo)管長度 避免患肢過度活動，防止因牽拉使導(dǎo)管脫出或移位。煩躁、不合作的患者應(yīng)避開關(guān)節(jié)部位，選擇宜固定部位的靜脈，并以夾板固定。

2．3．3 為保持管道通暢，輸液前后應(yīng)用肝素鹽水20 ml沖管、封管。24 h不輸液，早晚各封管一次。封管時不要抽回血，應(yīng)正壓封管，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。如發(fā)生，首先應(yīng)檢查外部因素和患者體位。解除導(dǎo)管扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞導(dǎo)管此時可采用肝素或尿激酶進(jìn)行脫內(nèi)鞘治療。如不成功，可酌情拔管。

2．4 PICC置管后主要并發(fā)癥護(hù)理

2．4．1 靜脈炎 是PICC最常見的并發(fā)癥之一，靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管的選擇是否合適、導(dǎo)管尖端的位置放置是否準(zhǔn)確、導(dǎo)管在體外部分的固定是否牢固、送管時動作是否輕柔，插管后肢體是否過度活動，患者的凝血狀況及體質(zhì)有關(guān)。置管前后要嚴(yán)格無菌操作，管脫出部分勿再送入血管內(nèi)，以免引起細(xì)菌性靜脈炎，盡可能選擇貴要靜脈，以減輕血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎，同時選擇合適導(dǎo)管，不要在同一血管反復(fù)穿刺，避免引起血管損傷導(dǎo)致血栓性靜脈炎。

2．4．2 靜脈血栓形成 由于插管時靜脈管壁的損傷和全營養(yǎng)混合液的刺激。在輸液時應(yīng)注意調(diào)整輸液順序，血液類制品與脂肪乳分開滴注，每次輸液前后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管回血情況及液體滴速，輸液結(jié)束后用0．125%的肝素鹽水正壓封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。若出現(xiàn)插管側(cè)臂、肩、頸腫脹及疼痛，應(yīng)警惕靜脈血栓的形成，一旦確定應(yīng)拔除導(dǎo)管并給予抗凝治療。

2．4．3 導(dǎo)管斷裂 主要由于導(dǎo)管堵塞再通、換藥操作不當(dāng)或長時間反復(fù)使用導(dǎo)管造成導(dǎo)管老化所致。導(dǎo)管斷裂有兩種情況：體外部分?jǐn)嗔押腕w內(nèi)部分?jǐn)嗔选ｓw內(nèi)部分?jǐn)嗔褧r應(yīng)立即處理，首先加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開取出導(dǎo)管。體內(nèi)部分?jǐn)嗔芽稍诮^對無菌下自斷裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管,重新接上連接器和肝素帽,操作過程中注意遵守?zé)o菌原則。

2．4．4 拔管困難 常見的原因有導(dǎo)管置入時間過長和靜脈壁粘附、血管痙攣、導(dǎo)管部位軟組織腫脹等。拔管遇到阻力時，不可強(qiáng)行拔管，否則引起導(dǎo)管斷裂。血管痙攣導(dǎo)致的拔管困難可先稍等再拔，給與局部熱敷或可向?qū)Ч軆?nèi)注射溫?zé)猁}水，5～15 min后再拔，如果第2次拔管還有阻力，應(yīng)將導(dǎo)管固定好，12～24 h后再嘗試拔管。

經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管可建立通暢的靜脈通路，置管時間長，并發(fā)癥少，是一項方便有效、創(chuàng)傷小、安全性高的置管技術(shù)；在搶救和高營養(yǎng)治療中有較高的臨床價值，不僅減輕了患者的痛苦，而且滿足了患者隨時用藥及營養(yǎng)供給需求，并減輕了護(hù)理工作量，提高了患者滿意度。

參考文獻(xiàn)

［1］ 沈建英,呼濱.經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用的探討.中華護(hù)理雜志，2001，36（10）：785-786.［2］ 王秀榮,蔣朱明,馬恩陵.640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的回顧.中國臨床營養(yǎng)雜志,2002，10（2）：134.