李漢修

【摘要】 目的 探討手術(shù)內(nèi)固定治療27例兒童肱骨髁上骨折的療效。方法 自2005年1月至2008年6月采用切開復(fù)位、多枚克氏針多維固定治療移位明顯的肱骨髁上骨折27患兒，術(shù)后進(jìn)行應(yīng)用療效評定，全部隨訪，平均5個月。結(jié)果 27個病例中優(yōu)26例，良1例，差0例。術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論 采用多枚克氏針多維內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折療效滿意?？晒┡R床參考選擇。

【關(guān)鍵詞】兒童；肱骨髁上骨折；多枚克氏針內(nèi)固定

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【Abstract】 Objective To evaluate the surgical fixation for the treatment of 27 cases of children on the humerus fractures. Methods From January 2005to June 2008 to adopt open reduction, several multi-dimensional wire fixation for the treatment of apparent shift at condyle of the humerus fractures in children, 27, applied efficacy assessed after all follow-up, an average of 5 Months. Results 27 cases, 26 cases of excellent, good in 1 cases, the difference 0 cases. No serious postoperative complications. Conclusion The use of several multi-dimensional wire fixation on childrens humerus fractures satisfaction. Clinical reference for selection.

【Key words】Children;Humeral fracture fixation； More than Kirschner

肱骨髁上骨折發(fā)生于肱骨髁與肱骨干之間相對薄弱部分，為兒童最常見的肘部骨折損傷，特別在縣鎮(zhèn)級地區(qū)中為多發(fā)。由于骨折多為直接暴力致傷，如騎自行車摔傷，高處跌落等，往往骨折移位、關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重^[1]。治療時易發(fā)生骨折畸形愈合導(dǎo)至肘關(guān)節(jié)畸形或功能缺失，對文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，多采用手法復(fù)位，夾板外固定保守治療，由于醫(yī)療設(shè)備條件及技術(shù)條件以及兒童不能很好地合作等因素，使得治療結(jié)果難以取得非常滿意的效果。自2005年以來，我科開始有計劃地選擇一些臨床病例采用手術(shù)切開復(fù)位，3～4枚克氏針作斷端多維固定，在肘關(guān)節(jié)生理和功能的恢復(fù)上均能取得很滿意的療效。

1 資料和方法

1．1一般資料 本組27病例，其中男19例，女8例。年齡5～10歲，平均7歲。左側(cè)16例，右側(cè)11例。伸展型25例，屈曲型2例。均無合并動脈和神經(jīng)斷裂病例。受傷至手術(shù)時間2 h～15 d。手術(shù)指征: 骨折移位及肘關(guān)節(jié)畸形較大；進(jìn)行性腫脹或局部有組織外傷；手法復(fù)位效果不滿意。術(shù)前均行X線正、側(cè)位片。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前作患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，詳細(xì)了解骨折類型以及旋轉(zhuǎn)等情況。其中19個病例實施急診手術(shù)。采用全麻，平臥患肢胸前位，全部病例均采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中入路。由肱三頭肌正中切開進(jìn)入，盡量鈍性分開肱三頭肌牽向兩側(cè)，暴露骨折端后仔細(xì)沖洗清理骨折端血塊和小碎片，作骨折端解剖對位并維持；取2枚適合的克氏針由骨折遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁斜向骨折近端穿出骨皮質(zhì)交叉固定。取第3枚克氏針在外髁于不同于先前兩枚克氏針的平面穿過骨折端達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)固定，注意第3枚克氏針固定方向盡可能與肱骨干縱軸以小角度相交以盡量保持骨折端縱向固定的穩(wěn)定型。剪斷克氏針后折彎針頭旋轉(zhuǎn)緊貼于骨皮質(zhì)防止術(shù)后克氏針發(fā)生后期松脫。

術(shù)后給予石膏托外固定，應(yīng)用抗生素3～7 d。24 h后撥除創(chuàng)口膠片引流；一般1周拆除術(shù)口縫合線。2～3周后拆除石膏外固定，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛練。全部病例均在12～28周內(nèi)行小切口拆除內(nèi)固定克氏針。

1．3 療效評定及方法 按骨傷療效評定：骨折愈合時間：如期愈合、延遲愈合、不愈合。解剖和功能的恢復(fù)：完全恢復(fù)、基本恢復(fù)、不完全恢復(fù)。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 所有27病例均獲得4～8個月隨訪，平均5個月。全部病例骨折如期愈合，26例解剖和功能完全或基本恢復(fù)，1例不完全恢復(fù)。

典型病例：患兒女，6歲，因高處跌落左肘著地致左肱骨髁上骨折2 h由鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院后2 h行急診內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)中3枚克氏針交叉多維固定。術(shù)后2周拆除石膏外固定功能鍛練。術(shù)后3個月骨折解剖和生理功能恢復(fù)，入院行小切口撥除克氏針，再隨訪1個月，治愈。

2．2 并發(fā)癥 26病例均未出現(xiàn)手術(shù)后感染，骨折不愈合，肘內(nèi)翻畸形等合并癥。肘關(guān)節(jié)周圍骨化導(dǎo)致功能部分缺失1例，肘關(guān)節(jié)伸展165°，屈曲90°。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折過去多采用保守治療：手法復(fù)位、夾板外固定，嚴(yán)重者予鷹嘴骨牽引或X線下復(fù)位。但保守治療所帶來的不良結(jié)果也不可回避：腫脹和夾板外固定引起的皮膚張力水泡，嚴(yán)重者造成volkmann缺血攣縮；疼痛造成患兒不合作，外固定穩(wěn)定型缺乏而導(dǎo)致骨折移位、后期畸形愈合、解剖功能缺失。過去文獻(xiàn)中，認(rèn)為切開復(fù)位，太過廣泛的剝離造成周圍組織和關(guān)節(jié)的緊密粘連和僵硬。而骨折造成的尺偏、前后對位及旋轉(zhuǎn)畸形等可通過后期塑形及肩關(guān)節(jié)代償，而忽略了骨折遠(yuǎn)端后倒導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)過伸、前成角致關(guān)節(jié)屈曲畸形等均可致兒童的肘功能缺失。

近年來隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷完善及材料的改進(jìn)，已逐漸顯示出切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)越性。而切開復(fù)位成功的關(guān)健在于精確的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定和早期的活動。由于兒童骨折中骨痂快速形成的特性，良好精確的復(fù)位及牢固的內(nèi)固定后，可以在短吋間內(nèi)建立起解剖復(fù)位的恢復(fù)，進(jìn)而為早期活動建立良好的基礎(chǔ)，以致能在術(shù)后2～3周后即可行患肢的功能鍛練。如此可促進(jìn)腫脹的消退及瘢痕軟化，有效地防止術(shù)后粘連而最終得到優(yōu)良的結(jié)果。相比較保守治療的方式，能很好地避免了兒童肱骨髁上骨折最容易出現(xiàn)的各種合并癥。

本組病例中，有計劃的選擇了骨折移位嚴(yán)重的病例，盡量早期手術(shù)，徹底清除骨折端的血塊，骨折解剖復(fù)位又使其患肢迅速消腫，避免瘀血和瘢痕增生而導(dǎo)致周圍組織的廣泛粘連。手術(shù)方法中采用多枚克氏針在不同平面的多維交叉固定，使得克氏針之間能互相制約，以避免兩枚克氏針簡單交叉而容易因骨折端的剪力松脫，進(jìn)而影響骨折端的穩(wěn)定型。加上早期的功能鍛練促使功能的良好恢復(fù)。關(guān)于并發(fā)癥的問題，一般認(rèn)為此類骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的合并癥多和手術(shù)操作不當(dāng)或手術(shù)不及時有關(guān)。本組病例中手術(shù)多為急診，及時的手術(shù)及良好的固定，絕大多數(shù)的病例均未出現(xiàn)術(shù)后感染，骨折不愈合和內(nèi)固定松脫。1例關(guān)節(jié)周圍骨化病例，因鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療2周后發(fā)現(xiàn)骨折成角和短縮畸形而轉(zhuǎn)入本科，手術(shù)于傷后15 d進(jìn)行，雖然術(shù)后恢復(fù)了解剖但還是無法完全恢復(fù)其功能。

兒童肱骨髁上骨折的治療方法很多，但比較各種方法的優(yōu)劣有困難。因為每種方法都有其特定的適應(yīng)證。此外，術(shù)者的經(jīng)驗及技巧也是成功的關(guān)鍵，某種方法在一個單位是成功的，而在其他單位應(yīng)用則不一定成功。因此，對各種方法進(jìn)行比較時，其基本條件應(yīng)相似，而單純認(rèn)為某種方法優(yōu)或劣都不恰當(dāng)。本院對這種骨折的治療是經(jīng)歷了幾個階段以后，才逐漸形成一個較為肯定的方法。初期階段多采用手法復(fù)位夾板外固定閉合復(fù)位方法治療，部份病例尚佳。其后有些病例采用開放復(fù)位，雙克氏針作骨折端交叉固定，發(fā)現(xiàn)亦有其缺點。目前對此類骨折移位較嚴(yán)重的均采用開放復(fù)位超過兩枚克氏針多維固定，配臺早期功能練習(xí)的方法治療，而選擇在橈側(cè)施行的第3枚固定克氏針更是考慮術(shù)后能以較小的切口予以拆除，盡可能避免再次手術(shù)造成疤痕組織對功能的影響。在考慮到兒童骨折的愈合速度較快，相對提早拆除內(nèi)固定也是希望把手術(shù)創(chuàng)傷減到最小。根據(jù)數(shù)十例的手術(shù)結(jié)果分析，開放復(fù)位內(nèi)固定能得到較佳的結(jié)果，獲得優(yōu)良結(jié)果者在90%以上，滿意率高。這種方法已成為本院治療比較嚴(yán)重的兒童肱骨髁上骨折的主要方法。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王亦璁, 孟繼懋, 郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社.