張安利　黃澤春　梁志為　譚章梅　余　涵

[摘要]目的：觀察應(yīng)用保留眶上神經(jīng)血管束的寬大額肌瓣懸吊治療重度上瞼下垂的治療效果。方法：設(shè)計額肌瓣時，將傳統(tǒng)額肌筋膜瓣的內(nèi)側(cè)縱切口由眶上神經(jīng)血管束的外側(cè)改為內(nèi)側(cè),并且內(nèi)側(cè)縱切口長于外側(cè)，使瓣的寬度與瞼板水平寬度相等。結(jié)果：應(yīng)用該方法治療18例21側(cè)重度上瞼下垂，其中12例術(shù)后隨訪3～12月，除1例雙側(cè)上瞼下垂術(shù)后左右重瞼弧度不對稱外，余11例術(shù)后效果滿意，瞼緣外形勻稱，無復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。結(jié)論：寬大額肌瓣，血供非富，懸吊瞼板力點(diǎn)分布均勻、牢固，符合生理和解剖結(jié)構(gòu)的要求；術(shù)后提瞼活動可靠，上瞼閉合良好，瞼緣和重瞼線弧度及外觀滿意。適用于中重度上瞼下垂的治療。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂；額肌瓣

[中圖分類號]R622R777.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）12-0054-03

The clinical results of improved large amount of muscle flap suspension in treatment blepharoptosis

ZHANG An-li, HUANG Ze-chun, LIANG Zhi-wei, TAN Zhang-mei, YU Han

（Department of Plastic and Aesthetic Surgery, the First People's Hospital, Chenzhou 423000, Hunan, China）

Abstract:ObjectiveTo explorethe therapeutic effect of application to retain supraorbital nerve bundles of large amount of muscle flap suspension in the treatment of severe ptosis.Methodswe applied alarge amount of muscle flap with the supraorbital nerve bundles to correct blepharoptosis.Results18 patients with 21 ptosis were treated with large amount of muscle flap .Except one case of bilateral asymmetrical arc of double eyelid, after following up of 12 cases from 3 months to one year，all other patients showed wonderful results.ConclusionThe large amount of muscle flap is an effective for correcting the severe blepharoptosis.

Key words: blepharoptosis;the amount of muscle flap

利用額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂已在臨床上應(yīng)用多年，多能取得較滿意的效果，但有時也存在術(shù)后重瞼外形不自然，瞼外翻，矯正不滿意等并發(fā)癥[1]。為改進(jìn)傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊存在的缺點(diǎn)，很多學(xué)者在臨床上對額肌瓣懸吊不斷提出各種改進(jìn)[2-4]，以期達(dá)到更好的療效。近年來我們采用寬大額肌瓣懸吊治療上瞼下垂,效果滿意。報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：2006年以來共為18例21側(cè)上瞼下垂患者應(yīng)用寬大額肌瓣進(jìn)行治療。男11例，女7例，年齡15～47歲，其中雙側(cè)下垂者3例，單側(cè)15例。

1.2 術(shù)前檢查：術(shù)前檢查主要測定上瞼提肌和額肌的功能。適應(yīng)證的選擇包括在壓迫眉部限制額肌運(yùn)動的情況下，睜眼時上瞼瞼緣遮瞳孔1mm以上,上瞼提肌動度少于4mm，額肌功能完好,眼球運(yùn)動正常，排除重癥肌無力，下頜瞬目綜合征等問題者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前設(shè)計：上瞼部按重瞼切口設(shè)計,并用美藍(lán)標(biāo)記,如為單側(cè)，則根據(jù)情況低于健側(cè)重瞼線1～2mm,雙側(cè)上瞼下垂者，雙眼對稱設(shè)計，低于正常重瞼線約1～2mm。以瞼板內(nèi)外兩端點(diǎn)向上各畫兩條垂直線，在眉上約15mm處畫一水平線,上述四條線圍成的范圍即為手術(shù)剝離的大致區(qū)域。在眉下緣內(nèi)側(cè)1/3交界處可觸到眶上切跡，向上畫一條稍斜向外上方的直線，此為眶上神經(jīng)血管大致體表投影線（如圖1所示）。

1.3.2 手術(shù)步驟：切口局部浸潤麻醉，額部使用眶上神經(jīng)阻滯麻醉，另外應(yīng)用1/20萬腎上腺素生理鹽水在額部分離區(qū)皮下和骨膜表面分層注射。按設(shè)計的重瞼線切開皮膚，剪除切口下緣及瞼板前的眼輪匝肌，暴露瞼板。在切口上緣眼輪匝肌深面眶隔前向眉區(qū)潛行分離，在眶上緣處，相當(dāng)于額肌與眼輪匝肌交界橫行切開額肌纖維，用血管鉗鉗夾兩側(cè)，眼科剪在皮膚與額肌之間完全銳性分離約眉上10mm。然后在額肌與骨膜淺面鈍性分離同樣的范圍，內(nèi)外側(cè)達(dá)瞼板內(nèi)外端處之垂直標(biāo)記線。在額肌瓣內(nèi)側(cè)端眶上神經(jīng)血管束周圍稍作分離，使額肌瓣有較大的上下移動度。用組織鉗將額肌瓣向切口處牽拉，根據(jù)肌瓣下移情況,在眶上神經(jīng)血管束的內(nèi)側(cè)稍斜向外上縱向剪開長約15～20mm，在外側(cè)則稍斜行向內(nèi)縱向剪開額肌約5mm,這樣形成與瞼板水平寬度相等的可移動性額肌瓣；將之通過眼輪匝肌深面向下牽拉到瞼板上緣，將額肌瓣遠(yuǎn)端左右展開，覆蓋全瞼板上緣。懸吊肌瓣時，左手以血管鉗夾住肌瓣往下拉，右手以有齒鑷夾住瞼板上1/3處向上提，測試出肌瓣固定的位置，然后以1號絲線在上瞼的最高點(diǎn)即內(nèi)外側(cè)1/3交界處試縫一針觀察上瞼懸吊效果。若單側(cè)下垂，上瞼緣與瞳孔的高度需比健側(cè)高出1～2mm；若為雙側(cè)，上瞼緣應(yīng)位于角膜上緣，以患者平視為準(zhǔn)。然后再與瞼板褥式縫合4針，觀察瞼緣形態(tài)及高度滿意后，修剪多余的肌瓣組織，帶瞼板縫合皮膚切口形成重瞼。結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，外敷油紗，繃帶加壓包扎，（加壓部位主要在額眉部）。

術(shù)后給予抗生素、止血劑3天，術(shù)后3天換藥，拆除下瞼縫線，暴露術(shù)眼，囑患者做睜閉眼動作。術(shù)后7天拆線。

1.4 結(jié)果：本組18例21側(cè)上瞼，術(shù)后12例隨訪3～12月，其中11側(cè)眼瞼取得滿意的效果，患瞼睜大時額肌收縮兩側(cè)眼瞼大小基本對稱，可達(dá)正常瞼緣位置，瞼緣弧度及重瞼外形滿意，無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥；1例雙側(cè)上瞼術(shù)后重瞼弧度不對稱，經(jīng)再次手術(shù)得到改善。典型病例治療情況如圖2、3。

2討論

2.1 先天性上瞼下垂主要是由于提上瞼肌發(fā)育不全或缺損、或支配提上瞼肌的中樞性或周圍神經(jīng)損傷，從而使上瞼成下垂的異常狀態(tài)。對于上瞼完全性或近完全性上瞼下垂治療，目前多借助額肌下移懸吊進(jìn)行治療，即將額肌與瞼板和上瞼提肌相連，利用額肌的收縮上提上瞼[4]，達(dá)到矯正畸形目的。

2.2 由于傳統(tǒng)的額肌瓣，著力寬度不夠，肌肉收縮力量不足，易發(fā)生矯正不足或固定不牢靠，而且瞼板向上受力不均勻，易造成術(shù)后“三角眼”、倒睫或復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。我們對此進(jìn)行改建,制作寬大帶有眶上神經(jīng)血管束的額肌瓣。由于眶上神經(jīng)血管束主干近端1/2（眉上20mm）被骨膜表面一層致密的結(jié)締組織固定在骨膜面上[5],完全可以將額肌分離而不損傷眶上神經(jīng)血管束；外側(cè)縱切口不超過眉上5mm，可避免損傷支配額肌的神經(jīng)血管,保護(hù)額肌的功能。應(yīng)用改良式寬大額肌瓣矯正上瞼下垂有以下優(yōu)點(diǎn)：①帶有眶上動脈可充分保證肌瓣的血供,足夠的血循環(huán)使肌瓣遠(yuǎn)端不會發(fā)生缺血壞死；②蒂部增寬的額肌瓣，表現(xiàn)為額肌收縮有力，僅稍抬眉就可提瞼，使提上瞼動作輕松自然；③寬大額肌瓣懸吊，肌瓣的遠(yuǎn)端與整個瞼板廣泛接觸，上瞼懸吊牢固，額肌力點(diǎn)分布均勻，使整個瞼板受到均等向上垂直力量的牽拉，更符合正常生理和解剖結(jié)構(gòu)的要求[2]；術(shù)后瞼緣與重瞼弧線流暢，外觀美觀；④避免了由于傳統(tǒng)的窄蒂矩形瓣張力集中在眼球凸出部分造成眼球壓迫癥狀[6]；⑤內(nèi)側(cè)切口較長，可使額肌瓣容易向下牽拉至瞼板，減少了額肌瓣的張力，便于額肌瓣下緣與瞼板縫合。 2.3 為達(dá)到更好的治療效果，在手術(shù)當(dāng)中我們還體會到：①術(shù)中制作額肌瓣時多保留眉下額肌與眼輪匝肌,皺眉肌相互交織復(fù)合組織，利用此復(fù)合肌瓣共同懸吊，這樣不易發(fā)生肌纖維分離現(xiàn)象，可最大程度減少術(shù)后固定部撕裂,也有利于額肌瓣收縮時作為一個整體而上提上瞼，提高手術(shù)效果；②在骨膜淺面分離額肌腱膜時其高度應(yīng)在眶上約20mm,以免分離不足影響額肌的下移；③清除瞼板上過多的組織，剪除肌瓣遠(yuǎn)端多余的組織，以防術(shù)后上瞼臃腫；④重瞼手術(shù)切口設(shè)計要比正常重瞼線低1～2mm。因額肌懸吊提瞼為上下運(yùn)動，術(shù)后的重瞼皺褶隨著上瞼消腫切口瘢痕軟化而會牽拉變寬[7]；⑤術(shù)后早期進(jìn)行額肌鍛煉，可防止肌瓣與周圍組織粘連，促進(jìn)額肌的提上瞼肌功能；⑥額部使用眶上神經(jīng)阻滯麻醉，1/20萬腎上腺素生理鹽水行額部皮下和骨膜表面分層注射，一則可保持額肌的活動度，二則容易分離額肌，減輕對額肌的損傷；⑦分離肌瓣時要保持肌瓣的完整性，避免肌瓣上端離斷或穿孔；⑧術(shù)中操作注意防止損傷眶上神經(jīng)血管束主干，以保證肌瓣豐富的血供，防止額部感覺異常；⑨此手術(shù)方法的缺點(diǎn)在于操作較復(fù)雜，制作肌瓣時剝離范圍大，注意防止術(shù)后血腫的形成。

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[收稿日期]2008-07-25[修回日期]2008-11-12

編輯/張惠娟