唐上英

【摘要】 目的 探討納絡(luò)酮治療新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)的療效。方法 將64例HIE患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用三維持、三對(duì)癥等綜合治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用納絡(luò)酮治療。結(jié)果 治療后1~4 d、5~8 d、9~12 d治療組20項(xiàng)HBNA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0．05)；治療組在驚厥停止時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、肌張力恢復(fù)時(shí)間及反射恢復(fù)時(shí)間方面明顯早于對(duì)照組(P<0．05)；治療組總有效率為90．62%，對(duì)照組為68．75%，兩者比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 納絡(luò)酮治療HIE可明顯改善患兒的臨床癥狀并顯著提高療效，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】納絡(luò)酮；新生兒；缺血缺氧性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指圍產(chǎn)兒因窒息引起腦缺氧缺血性損傷的臨床表現(xiàn)。HIE的致死率、致殘率均較高，傳統(tǒng)的治療方法包括三維持、三對(duì)癥等綜合治療，但療效不盡人意，目前尚缺乏明確有效的治療方法。近10年來(lái)，HIE一直是國(guó)內(nèi)外新生兒醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)，于2007年1月至2008年1月期間采用納絡(luò)酮治療HIE患兒取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2007年1月至2008年1月間收住本院的64例中重度HIE患兒，所有病例參照1996年杭州會(huì)議修訂的《HIE診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)》確診^[1]。將病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組32例，其中男20例，女12例；年齡(38．70±1．32)周，出生體質(zhì)量(3．55±1．20) kg；起病日齡(1．65±0．68) d；中度HIE 24例，重度HIE 8例；昏迷9例，原始反射消失9例，肌張力降低9例，頻繁驚厥20例，中樞性呼吸衰竭21例，腦干癥狀15例。對(duì)照組32例，其中男21例，女11例；年齡(39．19±1．22) 周，出生體質(zhì)量(3．46±1．31) kg；起病日齡(1．66±0．73) d；中度HIE 23例，重度HIE 9例；昏迷10例，原始反射消失11例，肌張力降低10例，頻繁驚厥18例，中樞性呼吸衰竭19例，腦干癥狀16例。兩組患者在性別、年齡、病程及病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組患兒均嚴(yán)格按照新生兒缺氧缺血性腦病治療方案進(jìn)行治療，包括三維持治療，即①維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍；②維持周身和各臟器足夠的血液灌注，使心率和血壓保持在正常范圍；③維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。三對(duì)癥治療，即控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物等。治療組在上述綜合治療基礎(chǔ)上給予納洛酮0．1 mg/(kg.次)，加入10%葡萄糖注射液20~30 ml中靜脈點(diǎn)滴，5~10 ml/h，1 次/d，視病情連用3~5 d。

1．3 臨床觀察指標(biāo) 由專人詳細(xì)觀察并記錄新生兒的意識(shí)、肌張力、原始反射、驚厥、中樞性呼吸衰竭、瞳孔改變及前囟張力等臨床表現(xiàn)。

1．4 療效判定 顯效：用藥48 h內(nèi)患兒意識(shí)恢復(fù)，臨床癥狀、體征消失，原始反射恢復(fù)；有效：用藥48 h內(nèi)患兒意識(shí)恢復(fù)，臨床癥狀、體征消失，原始反射部分恢復(fù)；無(wú)效：癥狀、體征改善不明顯或病情惡化。評(píng)分采用我國(guó)新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分法(NBNA)，兩組患兒分別于生后第1~4 d、5~8 d和9~12 d由專人進(jìn)行3次測(cè)定，根據(jù)NBNA評(píng)分評(píng)價(jià)患兒對(duì)治療的反應(yīng)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料χ²檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 兩組HBNA評(píng)分比較 治療后1~4 d、5~8 d、9~12 d各組20項(xiàng)HBNA評(píng)分均有不同程度的提高，其中各時(shí)間段治療組明顯高于對(duì)照組，兩者比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表1。

2．2 兩組臨床表現(xiàn)恢復(fù)時(shí)間比較 治療組在驚厥停止時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、肌張力恢復(fù)時(shí)間及反射恢復(fù)時(shí)間方面

明顯早于對(duì)照組，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表2。

2．3 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為90．62%，對(duì)照組為68．75%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表3。

2．4 治療不良反應(yīng) 治療過(guò)程中兩組均未出現(xiàn)明顯的藥物治療不良反應(yīng)。

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病是由于圍生期各種因素引起腦缺氧、缺血所導(dǎo)致的腦損傷綜合征，是造成新生兒早期死亡及小兒智能發(fā)育障礙、腦性癱瘓和癲癇的重要原因，該病發(fā)病率為1~80/1000，其中10%~20%在新生兒期死亡，存活者25%~30%可能留有遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育后遺癥，給家庭社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)，也使產(chǎn)科和兒科醫(yī)師面臨很大壓力^[2]。HIE發(fā)病機(jī)制是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，是由多種機(jī)制綜合作用所致的一系列生化連鎖反應(yīng)或稱缺氧缺血性瀑布的結(jié)果^[3]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制有了更加深入的認(rèn)識(shí)，提出了能量衰竭學(xué)說(shuō)、興奮性神經(jīng)毒性學(xué)說(shuō)、鈣通道阻滯學(xué)說(shuō)、自由基損害學(xué)說(shuō)、一氧化氮學(xué)說(shuō)及亞低溫療法^[4]等理論，目前研究證實(shí)繼發(fā)性損傷是引起新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的最主要原因之一。近年來(lái)，隨著對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)和治療方法的不斷探索，納絡(luò)酮作為一種阿片受體拮抗劑，在臨床上治療HIE的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

本研究顯示，納絡(luò)酮治療組治療后1~4 d、5~8 d、9~12 d 20項(xiàng)HBNA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，；臨床表現(xiàn)恢復(fù)時(shí)間分析顯示，治療組在驚厥停止時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、肌張力恢復(fù)時(shí)間及反射恢復(fù)時(shí)間方面明顯早于對(duì)照組；臨床療效比較顯示，治療組總有效率為90．62%，對(duì)照組為68．75%，治療組明顯高于對(duì)照組，提示納絡(luò)酮治療HIE療效肯定，該結(jié)論與國(guó)內(nèi)姜雙英^[5]、張慧君^[6]、趙素香^[7]等的報(bào)道基本一致。該療效的取得與納絡(luò)酮的藥理特點(diǎn)和作用機(jī)制密切相關(guān)，納絡(luò)酮是一種人工合成的氧嗎啡酮N一丙烯基衍生物，具有拮抗阿片類藥物的作用以及拮抗內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的作用，臨床上常用于抗休克、改善呼吸以及改善神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療。研究已證實(shí)，HIE患兒機(jī)體缺氧顱腦損傷后，局部可釋放大量的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)尤其是β-內(nèi)啡肽（β-EP），從而抑制心血管功能和呼吸中樞，并在腦細(xì)胞凋亡的發(fā)生中起重要作用。納絡(luò)酮能自由通過(guò)血腦屏障，阻斷腦中阿片受體，從而拮抗β-EP的繼續(xù)損傷作用，改善腦血流量，增加腦灌注壓，使相應(yīng)的區(qū)域代謝活動(dòng)增強(qiáng)，保證腦干等重要部位的血流供應(yīng)，減輕腦水腫，改善腦的功能；另外，納絡(luò)酮還可抑制氧自由基的產(chǎn)生和抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體釋放，保護(hù)神經(jīng)元，防止發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)元壞死^[8]。目前主張HIE應(yīng)盡早(最好是在生后6 h內(nèi))使用NLX才能達(dá)到最佳療效，尤其是對(duì)伴有中樞性呼吸衰竭、頻繁驚厥、循環(huán)障礙的重癥患兒更為明顯。納絡(luò)酮是一種毒副作用較小、應(yīng)用安全的藥物，僅個(gè)別患者可出現(xiàn)輕度嗜睡、煩躁、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速和纖顫等，本組資料未出現(xiàn)納絡(luò)酮治療副作用，治療過(guò)程安全可靠。

總之，納絡(luò)酮能明顯改善HIE患兒的臨床癥狀和體征，治療安全，療效肯定，臨床上應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況適時(shí)選擇應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度.中華兒科雜志，1997，35(2)：99-100.

［2］ 楊玉珍.新生兒缺血缺氧性腦病的治療進(jìn)展.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(4)：109-110.

［3］ 赫羽，趙立宏.新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)制和防治進(jìn)展.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(10)：158-159.

［4］ Eicher DJ，Wagner CL，Katikaneui LP，et al.Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy：Efficacy outcomes.Pediatr Neurol，2005，32(1)：11-17.

［5］ 姜雙英.納洛酮治療新生兒缺氧缺血性腦病效果觀察.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2008，15(3)：37.

［6］ 張慧君，曹攀龍.納洛酮治療新生兒缺氧缺血性腦病34例療效觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(8)：1068-1069.

［7］ 趙素香.納洛酮治療新生兒缺氧缺血性腦病52例療效觀察.山西醫(yī)藥雜志，2007，36(4)：261-262.

［8］ 鄭曉艷，蔣紀(jì)文.納絡(luò)酮的臨床應(yīng)用進(jìn)展.西南軍醫(yī)，2008，10(2)：121-123.