張乃崇　賴廷海

【摘要】 目的 探討亞低溫療法與常溫其他方法治療重型顱腦損傷的療效。方法 對本院2000年1月至2006年12月86例需要手術(shù)搶救的重型顱腦損傷患者術(shù)后進行亞低溫治療和以往86例同樣需要手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者進行預(yù)后比較。結(jié)果 亞低溫治療組病死率、重殘率及預(yù)后等均明顯好于對照組。結(jié)論 亞低溫治療重型顱腦損傷是一種安全有效、便于實行的治療方法，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】亞低溫療法；顱腦損傷；療效

重型顱腦損傷病死率和致殘率較高，國際上通常采用GCS評分能確定顱腦損傷的昏迷程度和損傷程度，一般認為3分者難以生存^[1]。對此類患者綜合治療，早期鼻飼預(yù)防消化道出血，早期氣管切開預(yù)防肺部并發(fā)癥，注意腎功及電解質(zhì)變化等，同時應(yīng)用亞低溫療法^[2]，即應(yīng)用藥物和物理方法使患者體溫降低,以達到腦保護目的^[3-4]。低溫療法操作較復(fù)雜，技術(shù)要求高，并可出現(xiàn)某些并發(fā)癥。自2000年1月至2006年12月開展了亞低溫治療重型顱腦損傷患者的臨床應(yīng)用研究，并與其他方法進行比較，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 兩組患者均為CT確診且需手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者，受傷至入院時間≤8 h,均在重癥監(jiān)護室（ICU）接受監(jiān)測與治療，入院時GCS≤8分,手術(shù)后均需呼吸機控制或輔助呼吸,其中亞低溫組男70例，女16例，年齡17~59歲，平均28歲，死亡30例（34．9%）。常溫組男74例，女12例，年齡18~64歲，平均30歲，死亡38例（44．2%）。兩組患者均無嚴重的合并傷，并排除其他器官損傷引起的嚴重休克、缺氧或窒息；排除孕婦、14歲以下兒童及70歲以上老年人。兩組患者主要臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1．2 治療方法 患者入院后，全部收入ICU治療。亞低溫組采用北京康諾技術(shù)發(fā)展公司生產(chǎn)的電腦控溫水毯，手術(shù)后患者即給以全身降溫，包括頭上冰帽，并在6 h 內(nèi)將肛溫控制在33℃~34℃。同時靜脈滴注冬眠合劑（生理鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+哌替啶100 mg），亞低溫治療期間臨測生命體征，密切觀察顱壓的變化。輸液速度用輸液泵嚴格控制，亞低溫維持時間一般為3~5 d，其中最短2 d，最長9 d，平均為4．5 d。當顱內(nèi)壓監(jiān)測降至正常后24 h，停止亞低溫治療。常溫對照組在脫水、利尿、止血、抗炎、護腦等常規(guī)治療與亞低溫組相同。

1．3 復(fù)溫方法 采用以平均4~6 h復(fù)溫1℃為標準，在12~20 h之間將患者的體溫復(fù)至36．5℃~37℃之后維持。

1．4 療效標準 ①良好：恢復(fù)良好，能正常生活；②中殘：生活能自理；③重殘：意識清楚，生活不能自理；④植物生存；⑤死亡。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Ridit分析，以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與常溫對照組相比，亞低溫治療組患者傷后早期高顱壓顯著下降，病死率降低，恢復(fù)良好率顯著提高，預(yù)后明顯優(yōu)于常溫組（P<0．05）。見表1。

2．2 并發(fā)癥 在治療過程中兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性（P>0．05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表2。

3 討論

亞低溫療法主要的生理學(xué)基礎(chǔ)是全身代謝的降低，當體溫調(diào)節(jié)機能被完全抑制時，全身耗氧量隨體溫的降低而下降，通常每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6．7%^[1]，顱腦損傷患者在缺氧的狀態(tài)下，低溫可以增加腦、心、肝、腎等重要器官對于缺氧的耐受性，從而起到保護作用。亞低溫療法對重型顱腦損傷患者的作用表現(xiàn)為：①降低腦氧耗量，減輕腦傷后腦組織酸中毒程度;②亞低溫有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)及內(nèi)分泌絮亂的功效，故對急性顱腦損傷所引起的大腦皮層與植物神經(jīng)的機能起到一定的調(diào)節(jié)及保護作用;③亞低溫可降低腦細胞的通透性，從而減輕腦水腫，使腦容積減少和顱內(nèi)壓降低，從而控制腦組織的損害。低溫不定期可以降低肌張力，使大腦強直或伸直性痙攣減輕或消失;④抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物（乙酰膽堿、兒茶酚胺、NO等）對腦細胞的損害作用;⑤減少鈣離子內(nèi)流，從而保護神經(jīng)元免受壞死^[5]。本組亞低溫治療結(jié)果證明33℃~34℃亞低溫方法，能明顯地降低顱內(nèi)壓，減輕傷后繼發(fā)性損害，能明顯地降低腦細胞氧耗量，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒性作用。

湛浩強等^[6]報道亞低溫治療能明顯抑制重型顱腦損傷后的患者血糖升高，亞低溫治療過程中患者可出現(xiàn)竇性心律不齊、心動過緩、肺泡不張、低氧血癥等。本組亞低溫組，肺部感染12例，心律不齊19例；常溫組肺部感染10例，心律不齊21例，差異無顯著性。

亞低溫療法對重型顱腦損傷有肯定的作用，且操作簡單，安全可靠，無嚴重的并發(fā)癥。亞低溫治療3~7 d,能明顯降低死亡率，提高預(yù)后良好率。但在亞低溫治療期間，必須嚴密監(jiān)測生命體征的變化，避免遲發(fā)生顱內(nèi)血腫發(fā)生而延誤診斷，同時加強護理，保持呼吸道通暢，防止肺部繼發(fā)感染，防止局部凍傷。

20世紀90年代以來亞低溫療法在重型顱腦損傷的應(yīng)用得到廣泛研究并得到肯定的療效。近年來，大量動物實驗和臨床應(yīng)用表明^[7]，在體溫降至30℃~35℃的亞低溫狀態(tài)下腦外傷和腦缺血性損傷具有肯定的治療效果，可顯著改善創(chuàng)傷后的損傷程度，且安全，并發(fā)癥少，易于臨床應(yīng)用。亞低溫治療宜早期進行，時限5~7 d效果佳，但是對有嚴重心臟病、高齡和幼兒慎用。國外多采用32℃~33℃，而國內(nèi)多采用33℃~35℃來治療顱腦損傷。筆者采用33℃~34℃使體溫相對恒溫，從而保持環(huán)境穩(wěn)定，有利病情恢復(fù)。

與常溫對照組相比，亞低溫治療組患者傷后早期高顱壓顯著下降，病死率降低，恢復(fù)良好率顯著提高，無嚴重并發(fā)癥，預(yù)后顯著改善。復(fù)習(xí)國外來低溫治療顱腦損傷的文獻^[8]，各家療效不一。其原因可能與治療的時間窗平均動脈壓和腦灌注壓的控制標準不一樣有關(guān)。筆者認為，重癥顱腦損傷后不僅應(yīng)及時診斷，而且要盡早應(yīng)用低溫治療，盡早降溫、越早開始越好，平均動脈血壓不應(yīng)低于9．3 KPa,腦灌注壓不低于6．7 KPa。另外，在亞低溫治療期間應(yīng)注意以下幾點^[9]①亞低溫治療前患者應(yīng)是生命體征平穩(wěn)者;②治療中尤應(yīng)注意自主呼吸是否存在，否則應(yīng)停用亞低溫治療;③亞低溫治療期間，應(yīng)注意加強呼吸護理、正確調(diào)整肌松冬眠合劑用量和速度，同時應(yīng)配合脫水、激素、腦保護劑等綜合治療;④對有嚴重心臟病，老年和嬰幼兒患者應(yīng)慎用?？傊P者認為只要亞低溫的條件、方法控制得好，早期亞低溫治療效果肯定、安全、值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：229-342.

［2］ 只達石，張賽，陳荷紅，等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床療效.中華神經(jīng)外科雜志，2000,16（4）：239.

［3］ 韓昆，孟慶海，張文德，等.亞低溫治療在高血壓腦出血中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2004,20（4）：279.

［4］ 韓昆，孟慶海，張文德，等.亞低溫治療在高血壓腦出血中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2004,20（4）：279.

［5］ 鄧其峻,吳敏,王國福.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床研究.中國急救醫(yī)學(xué),2000,20(7):416.

［6］ 湛浩強,張賽,劉敬業(yè),等.亞低溫治療重型顱腦損傷患者血氣、血糖、乳酸的變化.中國醫(yī)師雜志，2000，2（2）：76-78.

［7］ Shiozaki T,Nakajima Y,Taneda M，et al.Efficacy of moderate hypothermia for severe head injuries.J Neurosurg,2003,99(1):47-51.

［8］ SUN X，TANG W，ZHENG L.Ultrastruchural observation observation of effect of moderate hypothermia on axonal damage in an animal model of diffuse axonal injury.Chin J Traumatol,2002,5(6):355-360.

［9］ Adelson PD,Ragheb J,Kanev P，et al.Phase Ⅱ clinicaltrial of moderate hypothermia after severe traumatic brain injury in children.Neurosurgery,2005,56(4):740-754.