袁愛(ài)民

【關(guān)鍵詞】婦科急腹癥；誤診；闌尾炎

本院1988-2007年共收治962例急性闌尾炎患者，原發(fā)病最后確診為婦科急腹癥者26例，其中經(jīng)外科手術(shù)室證實(shí)16例，轉(zhuǎn)入婦科10例。現(xiàn)就診治中的幾個(gè)問(wèn)題加以分析和討論。

1 臨床資料

1．1 一般情況 本組患者年齡為18~46歲，平均27．3歲，已婚19例，未婚7例。急性輸卵管炎6例，異位妊娠7例（其中已結(jié)扎及未婚者各1例），右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例，（其中妊娠中期1例），卵巢破裂2例，盆腔腹膜炎4例，處女膜閉鎖1例，人工流產(chǎn)后宮頸管粘連經(jīng)血逆流1例。

1．2 臨床表現(xiàn)

1．2．1 癥狀 有明顯轉(zhuǎn)移性右下腹痛者5例，臍周不適后右下腹痛者6例，惡心16例，嘔吐5例，發(fā)熱9例，休克1例。

1．2．2 查體 所有病例均有麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鷫和?，雙側(cè)下腹部壓痛者4例，全腹壓痛者2例，肌緊張14例，反跳痛16例，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性者4例，右下腹有固定包塊者1例。

2 討論

2．1 誤診原因的分析 病史采集不詳是誤診的一個(gè)重要原因，對(duì)女性患者的病史缺乏細(xì)微全面的采集和綜合分析，尤其對(duì)月經(jīng)史、婚姻個(gè)人生活史與腹痛的關(guān)系不容忽視，在診治中未考慮婦科病痛，這是誤診的重要原因。

如：收治1例右下腹痛，并逐漸出現(xiàn)右下腹包塊而在基層治療半個(gè)月后因右下腹疼痛加重轉(zhuǎn)來(lái)本院的患者只根據(jù)右下腹壓痛，并有明顯腹膜刺激征，包塊已觸不清，而考慮闌尾炎予以手術(shù)。術(shù)中證實(shí)為流產(chǎn)型宮外孕，血塊破裂。再追問(wèn)病史，近3個(gè)月月經(jīng)淋漓不斷，此患者注意月經(jīng)史及整個(gè)治療史，考慮到婦科病的可能性，請(qǐng)婦科會(huì)診或術(shù)前腹穿，均可避免術(shù)前誤診。

本組26例中有10例經(jīng)短暫的住院觀察及查體，并經(jīng)外科高年資醫(yī)師會(huì)診后，高度疑似婦科急腹癥，經(jīng)婦科會(huì)診后即診為婦科病而轉(zhuǎn)科治療，所以對(duì)高度疑似婦科疾病者請(qǐng)婦科會(huì)診很重要。

2．1．1 外科急腹癥中有30%~40%呈不典型經(jīng)過(guò)，所以很容易與其他疾病相混淆，特別是婦科急腹癥多見(jiàn)于右，與闌尾相鄰，而右下腹痛以急性闌尾炎發(fā)病率最高，常常給臨床鑒別增加難度，而對(duì)婦科疾病認(rèn)識(shí)不足或忽視的醫(yī)生常致誤診^[1]。

2．1．2 腹部查體不仔細(xì)也是誤診的重要原因，婦科急腹癥的壓痛點(diǎn)常較闌尾炎的壓痛點(diǎn)偏向內(nèi)下方最明顯，有的醫(yī)師只滿足于麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛而忽略下腹部以及全腹部的仔細(xì)觸診，未做仔細(xì)的鑒別，急于手術(shù)，乃至開(kāi)腹后才發(fā)現(xiàn)診斷上的錯(cuò)誤。

此外，由于對(duì)蘭尾切除術(shù)的急于實(shí)施是主觀上造成誤診的原因，對(duì)入院時(shí)診斷為闌尾炎的患者，由于醫(yī)生和家屬為防止闌尾炎的反復(fù)發(fā)作和粘連以及穿孔并發(fā)腹膜等并發(fā)癥的發(fā)生，也由于外科手術(shù)水平的提高，蘭尾切除術(shù)后并發(fā)癥的減少而認(rèn)為蘭尾切除后可以一次性解除病痛的心理，醫(yī)患雙方均急于手術(shù)，常常術(shù)前少做或未做一些必要的輔助檢查即手術(shù)而致誤診。

2．2 婦科急腹癥與闌尾炎的鑒別診斷中的幾個(gè)問(wèn)題

2．2．1 要注意腹痛與月經(jīng)的關(guān)系 宮外孕和卵巢破裂與月經(jīng)周期關(guān)系密切。宮外孕常有不孕，近期停經(jīng)或不規(guī)則病史，多有早孕和陰道點(diǎn)滴流血史。對(duì)月經(jīng)仍按周期來(lái)但月經(jīng)量明顯減少者應(yīng)高度重視，特別是不要因?yàn)橐研薪Y(jié)扎術(shù)或未婚、喪偶而忽視。卵巢破裂與月經(jīng)周期明顯相關(guān)，多在月經(jīng)的中期或月經(jīng)前期發(fā)病，以未婚女性，特別是行經(jīng)不久的少女最易發(fā)生，且以黃體破裂居多，約占80%。

2．2．2 注意腹痛的誘因，始發(fā)部位和伴隨癥狀。婦科急腹癥多有明顯誘因，如負(fù)重、跌撲、妊娠、性交、經(jīng)期性生活，流產(chǎn)，分娩及宮腔或輸卵管造影后發(fā)生，而闌尾炎無(wú)這些誘因，婦科急腹癥發(fā)病突然而急劇，多數(shù)缺乏轉(zhuǎn)移痛，本組病例始發(fā)于右下腹痛者23例，僅5例有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，均為臍周痛轉(zhuǎn)至右下腹。

2．2．2．1 宮外孕和卵巢破裂常表現(xiàn)為右下腹或下腹部突發(fā)劇烈疼痛，其后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性墜痛并逐漸減輕，可有肛門(mén)下墜感或便意感^[2]。

2．2．2．2 女性生殖器炎性反應(yīng)中以急性輸卵管炎最多見(jiàn)，本組有6例，此病發(fā)病較急，腹痛自恥骨部向上擴(kuò)散，伴發(fā)熱、脈速、體溫可達(dá)38℃~39．5℃。急性闌尾炎早期體溫很少超過(guò)38℃，更無(wú)貧血，肛門(mén)脹感，膿性白帶增多等情況^[3]。

2．2．3 檢查腹痛部位及程度 本組病例，雖然均有右下腹壓痛，但常較麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏下內(nèi)方壓痛明顯，壓痛均彌漫，兼雙下腹壓痛者4例，另外腹痛表現(xiàn)劇烈，但查體時(shí)腹膜刺激征不明顯時(shí)要注意婦科急癥的可能性，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)仔細(xì)查體可捫及包塊，若觸診時(shí)粗糙則易誤診。

2．2．3．1 注意婦科檢查 對(duì)疑似闌尾炎的女患者，應(yīng)把婦科檢查列為術(shù)前常規(guī)檢查，在婦科檢查中對(duì)附件，宮底情況可獲第一手資料，又可行后穹窿穿刺，以進(jìn)一步區(qū)別婦科急腹癥中出血性疾病，而生殖系炎性疾病者陰道膿性分泌物增多，在婦科檢查時(shí)亦可區(qū)別于外科急腹癥^[4]。

2．2．3．2 腹穿應(yīng)受到進(jìn)一步的重視 在外科實(shí)踐中，腹穿常是很重要的外科臨床工作的檢查手段之一，婦科急腹癥中大致可分為出血性及化膿性腹膜炎兩大類病痛，本級(jí)前者16例，對(duì)宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢破裂，經(jīng)血逆流等婦科出血性腹膜炎類疾病借助腹穿完全可以與闌尾炎相鑒別。此外，必要時(shí)做B超、妊娠試驗(yàn)，陰道涂片等檢查對(duì)鑒別診斷亦有一定的臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 俞松林.卵巢破裂誤診為急性闌尾炎19例分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,1988,11(2):47.

［2］ 王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).山東人民出版社,1976:347.

［3］ 華瑤云.婦科急腹癥誤診急性闌尾炎14例分析.上海醫(yī)學(xué).1987,10（2）:113.

［4］ 聞?wù)渍?卵巢破裂誤診為急性闌尾炎20例分析.實(shí)用外科雜志， 1985,5（8）:418.