許浩軍　于宗良　谷惠敏　汪　強(qiáng)　孫學(xué)明　李聯(lián)邦　周偉偉

【摘要】 目的 觀察患肢淺靜脈加壓溶栓治療下肢深靜脈血栓的臨床療效。方法 回顧本院2003-2008來共收治30例下肢深靜脈血栓的患者，所有患者均采用患肢淺靜脈加壓溶栓方法，從患肢的淺靜脈給予尿激酶，充氣的血壓計(jì)袖帶包扎加壓于患肢大腿處。結(jié)果 27例臨床癥狀消失，1例好轉(zhuǎn)，有效率達(dá)93．3%，溶栓期間出現(xiàn)出血并發(fā)癥1例，無肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生，無死亡。結(jié)論 采取患肢淺靜脈加壓溶栓治療下肢深靜脈血栓有效，而且容易實(shí)施，效果良好，值得在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】患肢淺靜脈加壓；下肢深靜脈血栓形成；溶栓治療

下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床上常見的疾病，有50%~70%并發(fā)肺栓塞，其中20%~30%因未接受正確治療而死亡^[1]。因此早期發(fā)現(xiàn)及有效治療DVT至關(guān)重要。溶栓是目前治療DVT的重要手段，對(duì)于DVT溶栓治療，往往采用經(jīng)上肢手背靜脈網(wǎng)建立靜脈通道，使溶栓和抗凝藥物進(jìn)入血液循環(huán)，但由于藥物經(jīng)過體內(nèi)血管的途徑較長(zhǎng)，又通過周圍毛細(xì)血管，使得藥物不能充分的發(fā)揮作用。我科從2003年1月起，在對(duì)下肢深靜脈血栓的患者進(jìn)行溶栓時(shí)，采用在患側(cè)肢體的淺靜脈建立靜脈通道，并運(yùn)用充氣的血壓計(jì)袖帶包扎于患肢大腿處的方法，取得滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 自2003年1月起，我科共收治下肢深靜脈血栓形成的患者30例，男18例，女12例，年齡33~75歲，平均57．24歲。均為左下肢發(fā)病，病史中有可能致病原因以長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)時(shí)間開車、盆腔術(shù)后、骨折、靜脈損傷、腫瘤為主。全組病例從發(fā)病至就診時(shí)間為1~20 d不等。

1．2 臨床表現(xiàn)與診斷 本組患者均以下肢腫脹、疼痛為主訴，不同程度伴有患肢運(yùn)動(dòng)障礙、淺靜脈擴(kuò)張癥狀、足背動(dòng)脈搏動(dòng)較健側(cè)減弱。所有患者均通過血管多普勒超聲證實(shí)為血栓形成。結(jié)合臨床表現(xiàn)和血管彩色多普勒超聲檢查，分為3種臨床類型：周圍型9例，中心型15例，混合型6例。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患肢腫脹消失，測(cè)患肢肢體周徑與健側(cè)相差<1 mm，彩色血管多普勒超聲顯示患肢深靜脈血栓消失；好轉(zhuǎn)：患肢腫脹減輕，彩色血管多普勒超聲顯示患肢深靜脈管腔部分再通；無效：患肢腫脹無明顯減輕，彩色血管多普勒超聲顯示患肢深靜脈管腔仍閉塞。

1．4 治療方法 所有患者均采用非手術(shù)治療，按常規(guī)給予抗凝、溶栓、祛聚治療。筆者采用的方法是：在患者發(fā)病的肢體上建立靜脈通道，因患側(cè)肢體常常伴有明顯的腫脹，靜脈通道不容易建立，可以讓有豐富靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士幫助完成，穿刺時(shí)最好應(yīng)用留置針，靜脈輸液完畢后可以用肝素封閉好，以便第2天輸液時(shí)繼續(xù)應(yīng)用，這樣可以避免反復(fù)靜脈穿刺，減輕護(hù)理工作的壓力，也可以減少局部感染的發(fā)生。在患肢大腿部位用血壓計(jì)袖帶包扎，之后將袖帶內(nèi)充氣至60 mm Hg （1 mm Hg=0．133 KPa），將20萬U尿激酶加入100 ml生理鹽水中從患肢足背靜脈（淺靜脈）在30~60 min內(nèi)注入，1次/d，療程7~10 d。同時(shí)輔以低分子肝素5000 U皮下注射，2次/d，7 d后停用；華法林初起3 mg口服，1次/d，以后調(diào)整華法林日劑量，使INR控制在2．0~3．0之間。在整個(gè)治療過程中定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血酶時(shí)間、部分凝血酶時(shí)間和纖維蛋白原，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)停藥或?qū)ΠY處理。待患者癥狀明顯緩解后，用血管彩色多普勒超聲檢查以了解治療結(jié)果。出院后，繼續(xù)服用抗凝藥治療半年。

2 治療結(jié)果

本組30例中，治愈27例，好轉(zhuǎn)1例，無效2例，總有效率占93．3%，溶栓期間1例出現(xiàn)鼻出血，癥狀輕，給予局部止血及填塞治療后血止。無1例肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。

3 討論

當(dāng)前公認(rèn)，Virchow關(guān)于血栓形成的3大因素：血流緩慢，靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。左側(cè)是DVT發(fā)病的高發(fā)部位。血流相對(duì)滯緩，重力的對(duì)抗作用是其重要原因。左髂靜脈位于腹股溝韌帶與盆骨之間的狹窄地帶，而且左髂總動(dòng)脈橫過左髂總靜脈之上，后方又因腰骶部生理性向前凸的推擠。這一解剖特點(diǎn)使左下肢DVT發(fā)病率明顯高于右下肢。本組30例均為左側(cè)。

DVT發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，有較高的致死率及致殘率，因此早期發(fā)現(xiàn)及治療至關(guān)重要。目前對(duì)于DVT的治療仍有很大爭(zhēng)議，手術(shù)和非手術(shù)適應(yīng)證選擇標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一，但多數(shù)以非手術(shù)治療為主。藥物溶栓作為非手術(shù)治療能快速溶解血栓，減少DVT復(fù)發(fā)和血栓形成后綜合征，是目前治療DVT的重要手段。董國(guó)祥等^[2]介紹穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈后，用輸液泵持續(xù)交替滴注，使用各種抗凝藥物流經(jīng)血栓，效果更好。筆者采用患肢淺靜脈加壓溶栓，從患肢的淺靜脈給予尿激酶，把充氣的血壓計(jì)袖帶包扎于患肢大腿處，壓迫膝關(guān)節(jié)至腹股溝韌帶之間的大腿上的淺靜脈，使從肢體遠(yuǎn)端淺靜脈來的藥物不能通過淺靜脈回流，而是在膝關(guān)節(jié)以下特別是足靴區(qū)的靜脈進(jìn)入深靜脈，這樣就可以使較高濃度的溶栓藥物在沒有經(jīng)過任何機(jī)體組織的前提下，首先經(jīng)過發(fā)生血栓的部位，在第一時(shí)間發(fā)揮最大的效果。

尿激酶可直接激活纖溶酶原，一部分進(jìn)入血栓內(nèi)部，使血栓從內(nèi)部溶解。一部分則激活循環(huán)中的纖溶酶原，使血栓從表面溶解。一方面，尿激酶對(duì)富含水分的“凝膠狀態(tài)”的纖溶酶原親和力較強(qiáng)。血栓機(jī)化后，水分流失帶走了纖維蛋白酶原，從而使尿激酶療效降低^[3]。因此，DVT發(fā)生時(shí)間越短，溶栓越早，效果越好。另一方面溶栓的條件是血栓部位要有足夠的尿激酶濃度。由于尿激酶在體內(nèi)半衰期只有16 min，并經(jīng)肝臟代謝，所以常規(guī)采用全身淺靜脈滴入尿激酶后，尿激酶至深靜脈血栓部位的有效濃度明顯降低，很難達(dá)到好的治療效果。筆者在患側(cè)肢體建立靜脈通道，采用患肢淺靜脈加壓溶栓方法，人為造成淺靜脈回流受阻，使尿激酶通過交通支進(jìn)入深靜脈，這樣能保證藥物在不受任何影響的前提下，以最大的血藥濃度經(jīng)過血栓形成部位，達(dá)到最好的溶栓治療效果。并降低了全身出血并發(fā)癥的發(fā)生率。如果溶栓時(shí)機(jī)恰當(dāng)，85%~90%的病例血栓將完全或部分溶解，進(jìn)而最大限度降低深靜脈血栓形成后遺癥的發(fā)生率^[4]。本組有效率為93．3%。

總之，筆者認(rèn)為采用患肢淺靜脈加壓溶栓治療下肢深靜脈血栓有效，符合血管局部解剖和生理的實(shí)際情況，而且容易實(shí)施，值得在臨床上推廣使用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 柳志紅，陳白屏.下肢深靜脈血栓形成診治現(xiàn)狀.中國(guó)循環(huán)雜志，2002，17(2)：114.

［2］ 董國(guó)祥.實(shí)用血管外科學(xué)及護(hù)理學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1995：202-203.

［3］ QIGY，D aiY，Liu X，et al.Clinical observation of ascending intravenous thrombolysis with urokinases for deep vein thrombosis.Shanxi J Med，2004，33(4)：341-342.

［4］ 英新天.介入技術(shù)在下肢深靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（5）：268-269.