齊　勇　李貴濤　武光勤　徐汪洋　余俊喜

【摘要】 目的 探討總結自發(fā)性椎管內硬膜外血腫的診療方法，提高對于自發(fā)性椎管內硬膜外血腫的臨床診治水平。方法 對自2007年6月以來收治的2例自發(fā)性椎管內硬膜外血腫患者的臨床診治資料，包括病因、發(fā)病過程、臨床表現以及手術后患者康復情況進行回顧性分析。結果 2例患者起病情況、出血部位以及脊髓受壓時間等不同，導致患者術后康復存在明顯差異。結論 對于自發(fā)性椎管內硬膜外血腫患者，盡快完善MRI檢查，明確診斷，盡早手術是獲得最大程度功能康復的關鍵。

【關鍵詞】自發(fā)性椎管內硬膜外血腫；手術治療；預后

Diagnose and treatment for spontaneous spinal epidural hematoma：2 cases report

QI Yong，LI Gui-tao，WU Guang-qin,et al.Department Orthopaedics, The Second Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510317,China

【Abstract】 Objective To summarize the method of diagnose and treatment for spontaneous spinal epidural hematoma(SSEP).Methods We retrospectively studied clinical information of 2 cases who suffered SSEP, including：cause of hematomas, the process of invasion, the clinical manifestation and the results after operation.Results There were differences between 2 cases in the following aspects：process of disease invasion , bleeding parts, duration of the compression of spine cord.All these resulted in the different outcome in two cases.Conclusions MRI is admitted when a patient is suspected to suffered with SSEP.Once the diagnose is clear, the surgery shoug be carried out as soon as possible.

【Key words】Spontaneous spinal epidural hematoma; Surgical treatment; Prognosis

自發(fā)性椎管內硬膜外血腫(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)是一種少見病，臨床上很易誤診，如不能及時診治，其致殘率極高。近年來隨診療水平的提高，特別是影像學以及手術手段的提高，椎管內硬膜外血腫的診斷率越來越高，治療效果不斷提高。自2007年6月以來，本院連續(xù)收治2例該類患者，現分析總結如下。

1 資料與方法

病例1患者男，59歲?；颊呷朐呵? d外出旅游后開始出現左下肢無力，行走不穩(wěn)，易跌倒，無力癥狀自足部開始逐漸向上至大腿。13 h前開始突發(fā)腰骶部以及雙側大腿劇烈疼痛 ，雙下肢無力，感覺喪失，并逐漸加重，3 h后雙下肢完全運動功能喪失，小便潴留，給予留置導尿?；颊呷肽翅t(yī)院行CT檢查提示胸椎管內占位，擬診為：急性脊髓炎?；颊呒韧小肮谛牟?，心肌梗死”病史，平時口服阿司匹林抗血小板凝聚治療。轉入本院后，入院查體見：脊柱曲度正常，棘旁吳壓痛，雙側腹股溝以下平面麻木，痛、溫覺消失，雙側股四頭肌肌力2級，脛前肌以及脛后屈肌肌力0級，肌張力低，腹壁反射及提睪反射存在，下肢生理反射消失，病理征陰性，上肢無異常陽性體征。入院后即行胸椎MRI檢查，提示T8～L2水平椎管內后方偏右側硬脊膜外占位，等T₁、長T₂信號，考慮為急性出血。入院4 h后急診行后路椎板切除減壓，血腫清除術，術中見硬脊膜明顯受壓，血腫清除后搏動恢復。術后給予脫水、促進神經功能恢復等治療。5 d后開始給予高壓氧治療，共14 d。

病例2，患者男，57歲，患者入院前48 h使用電鉆工作時突發(fā)頸背部以及雙肩劇烈疼痛，伴四肢麻木，以右側為甚?；颊甙Y狀進展迅速，10 min后患者出現四肢無力，下肢重于上肢，30 min后四肢均不能自主活動，外院行頸椎CT以及MRI檢查，提示C₄~T₃椎管內占位，擬診為頸胸段椎管內腫瘤?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，控制欠佳，發(fā)病時測血壓為170/110 mm Hg(1 mm Hg=0．133 KPa)。起病到轉入本院就診時間為48 h，入院查體：鎖骨下至乳頭下4 cm痛覺減退，該平面以下痛、觸覺消失，雙上肢痛覺減退，四肢肌張力減低，右上至肱二頭肌肌力4級，前臂屈肌肌力2級，左上肢肱二頭肌肌力4級，前臂屈肌肌力3級。雙下肢肌力0級，深淺感覺消失，腹壁反射、提睪反射消失。病理征未引出。CT檢查提示提示C₄-T₃椎管內硬脊膜后方高密度影，CT值50～80，MRI呈長T₁，長T₂信號。根據患者病史、體格檢查以及輔助檢查，診斷為急性自發(fā)性椎管內硬膜外血腫。入院2 h后在全麻下行后全椎板切除減壓、血腫清除術。術后處理同病例1，術后高壓氧治療2次后患者不能耐受而停用。

2 結果

2例患者術后疼痛即消失，傷口愈合良好，但功能恢復情況不同。病例1術后感覺障礙平面逐漸下降，肌力逐漸增強，術后3周出院時下肢感覺功能明顯恢復，達4級，左下肢肌力4級，左下肢2級，小便不能自解，帶尿管出院。術后2個月時復診，小便功能恢復，左下肢肌力3級，可扶拐站立，5個月后復診時，患者下肢肌力以及感覺基本無完全恢復，已棄拐行走。病例2術后并發(fā)肺部重度感染，深靜脈置管感染，經積極處理后感染控制。患者3周后接受自體神經干細胞移植治療。1個月后患者上肢肌力稍增強，但在以后3個月隨診中患者運動以及感覺功能未再有恢復跡象，小便亦無恢復，大便能自解。

3 討論

自發(fā)性硬脊膜外血腫在臨床上較為少見，發(fā)病率約為 0．1/ 100 000，占椎管內占位性病變的0．3%～0．9%，男性多于女性^[1]。目前，對自發(fā)性硬脊膜外血腫的發(fā)病原因了解尚不完全清楚，老年人發(fā)病主要與高血壓、動脈粥樣硬化等有關，青少年發(fā)病可能與硬脊膜血管畸形破裂有關。此外， 創(chuàng)傷、應用抗凝血藥物、血液病、腫瘤、感染、椎體血管瘤、椎間盤突出、妊娠等， 以及醫(yī)源性因素，如腰椎穿刺和硬脊膜外麻醉置管等均可引起硬脊膜外血腫，但仍也有約40%相當多的患者難以找到出血原因。本組報道的2例患者，年齡均較大，1例患者有高血壓病史，血壓持續(xù)較高，上肢用力工作可能引起椎管內血管壓力急劇增高，可能引起血管破裂出血。另1例患有冠心病長期服用阿司匹林抗血小板凝聚，但患者就診時凝血指標正常，尚不能斷定出血與服用阿司匹林的關系，推測患者外出旅游時可能存在引起椎管內血管壓力增高，誘發(fā)破裂出血的因素。2例患者在手術中均未發(fā)現血管畸形或血管瘤，以及腫瘤樣病變組織。

自發(fā)性椎管內血腫的部位多見于胸段或頸胸段，主要與胸段較長及其解剖結構有關，血腫在椎管內多位于硬脊膜的后外側，少數位于腹側^[2]。本組2例患者1例位于胸腰段，1例位于頸胸段，病變累計范圍較廣泛，分別為6個和8個節(jié)段。臨床上SSEH多急性起病，早期表現為根性放射痛，隨后出現肢體癱瘓、尿潴留、 括約肌功能障礙及血腫相應節(jié)段以下感覺喪失等急性脊髓橫貫性損害癥狀，呈進行性加重，多無自然恢復的傾向。對于突發(fā)疼痛、下肢或四肢功能障礙，同時具有椎管內自發(fā)性出血的易患因素，如發(fā)病前有致使椎管內血管壓力增高的動作、高血壓病史、服用抗凝藥物等，而患者意識清醒不伴顱腦神經障礙者均應考慮到本病的可能。對于此類患者，進一步行影像學檢查是必要的。CT對本病有一定幫助,病變平面表現為硬脊膜外的高密度陰影,但常由于偽影導致陽性率偏低。MRI克服CT的不足，具有多方向成像能力及優(yōu)良的軟組織對比性，特別是矢狀位掃描及血腫中血紅蛋白順磁性顯示的特異性信號，對本病的早期定位定性診斷與鑒別診斷有決定意義,而成為本病的首選檢查^[2]。

SSEH的治療主要為手術減壓、清除血腫。手術治療的時機應該越早越好，如能夠在脊髓功能完全癱瘓之前手術，文獻報道多能取得滿意效果，即便是以完全癱瘓也有獲得部分康復的可能^[3]。本組2例患者均表現為完全性癱瘓，其中病例1手術后取得良好效果，隨訪5個月時患者已能獨立下地行走。本病保守治療一般難以恢復，但也有個別病例保守治療成功的報道，保守治療的指征在于患者神經損害的表現較輕或無嚴重感覺運動功能障礙，或在觀察治療期間患者癥狀逐漸好轉^[4-5]。

血腫的部位、出血量、出血速度、血腫在橫斷面上對脊髓的壓迫程度、發(fā)病至手術的間隔，以及患者的基礎疾患，是否并發(fā)嚴重的心肺功能障礙等對患者的預后產生重要影響^[6-7]。出血量越大、脊髓壓迫越重，時間越長，脊髓變性程度重，恢復越困難。本組患者發(fā)病至手術的時間均較長，分別約為4 d和50 h。病例1雖然在發(fā)病后4 d后進行手術治療，但預后較病例2(發(fā)病后50 h手術)較好，分析原因可能與患者出血速度快慢、疾病進展速度有關。病例1自癥狀出現到神經損害癥狀達到高峰時間為4 d，進展較快到完全癱瘓約3 h，完全癱瘓后15 h，患者接受手術。而病例2自癥狀出現到完全癱瘓僅有30 min，完全癱瘓后50余小時接收手術。因此相比較而言，病例2脊髓受到血腫壓迫時間相對較長，而緩慢的壓迫時脊髓可能存在一定的適應，再者病例2脊髓受壓損傷位置較高，這也導致該例患者術后神經功能恢復困難。筆者認為，對于疑似脊髓出血的病例應盡快行MRI檢查，明確診斷，縮短手術前時間，盡早手術是獲得最大程度神經功能恢復的關鍵。

總之，椎管內硬膜外自發(fā)性血腫是一種少見病，對于表現為突發(fā)神經根放射性疼痛，進行性四肢感覺運動功能喪失，大小便障礙患者，根據神經功能障礙平面進行脊椎MRI檢查，一旦診斷明確，只要患者能耐收手術，即應手術治療，清除血腫。術后患者預后與患者病程進展快慢、脊髓受壓程度以及手術前時間有相關性，盡早徹底解除壓迫是獲得爭取獲得最大程度功能恢復的關鍵。

參 考 文 獻

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［3］ Liao CC, Lee ST, Hsu WC.Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma.Neurosurg， 2004，100(1):38-45.

［4］ Schr塪er J, Palkovic S, Wassmann H.Spontaneous spinal epidural haematoma：a therapeutical challenge Report of an unusual case.Emerg Med， 2005， 22(5):387-388.

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［6］ Liu Z, Jiao Q, Xu J, et al.Spontaneous spinal epidural hematoma：analysis of 23 cases.Surg Neurol， 2008,69(3):253-260.

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