勞景茂　何文海

【摘要】 目的 探討纖維膽道鏡的臨床應(yīng)用和具體方法。方法 對2000-2007 年應(yīng)用纖維膽道鏡247例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)中肝外膽管結(jié)石182例，一次性取凈率為100%；65例肝內(nèi)外膽管結(jié)石，取凈率為89．2%。術(shù)后膽管殘留結(jié)石16例，經(jīng)“T”管竇道取石，一次性取凈9例(43．7%)；多次取石7例。結(jié)論 纖維膽道鏡具有安全、準(zhǔn)確、手術(shù)成功率高等優(yōu)點，纖維膽道鏡的應(yīng)用是診治膽管殘石和降低膽管殘石發(fā)生率的重要手段之一。

【關(guān)鍵詞】纖維膽道鏡；膽道結(jié)石

お

Clinical analysis of used fiber choledochoscope

LAO Jing-mao，HE Wen-hai.Department ofGeneral Surgery，the Peopleｓ Hospital of Ｌingshan，Guangｘi535400，Ｃｈｉｎａ

【Abstract】 Objective To study the clinical application of fiber choledochoscopｅ in the treatment of bile duct diseases.Methods 247 cases with biel duct diseases who under wentfiber rcholedochoscopy in 2000-2007 were analysed retrospectively.Results 182 patients with calculus who under went fiber choledochoscopｅ in operation successfully.65 patienｔｓ suffering from calculus of extrahepatic bile duct usedfiber choledochoscopｅ， the removal rate of operation was 89．2%.After the operation，16 cases were foundresidual bile duct stones.Residual stones in 9cases(43．7%)were remoned byfiber choledochoscopｅ only once through T-tube.7 caseｓ with bile ｃａｌｃｕｌｕｓ ｗｅｒｅ diagnosed byfiber choledochoscopｅ.Conclusion Fiber choledochoscope is an effective，simple andrapild method in treatment of bile duct stones with high achievement and less incidence rate of residual stone.

【Key words】Fiber choledochoscope； Bile calculus

傳統(tǒng)手術(shù)治療肝膽道結(jié)石術(shù)后殘石率一直居高不下，是外科治療中的難題，亦是再手術(shù)的重要原因。自纖維膽道鏡問世以來，給肝膽道結(jié)石的治療提供了一個全新的方法，明顯降低了殘石率和再手術(shù)率。靈山縣人民醫(yī)院自2000年至2007年期間，治療肝膽道結(jié)石患者247例，于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用膽道鏡進行診治，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般情況 本組男103 例，女144 例，26~85歲；其中膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石182 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石65 例；急診手術(shù)63例，擇期手術(shù)184 例，全部病例都經(jīng)腹部ＣＴ及B超檢查確診。

1．2 方法 采用膽道鏡及與之配套的取石網(wǎng)、活檢鉗、沖水管等器械。常規(guī)切除膽囊，對術(shù)前經(jīng)B超或ＣＴ證實膽內(nèi)、外管結(jié)石者，直接切開膽總管取盡結(jié)石后經(jīng)切口插入膽道鏡檢查取石，術(shù)后常規(guī)于膽總管留置Ｔ管引流；術(shù)前未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但膽總管直徑大于1 cm，膽囊管較粗的用膽道探子擴張后經(jīng)膽囊管進入膽道鏡，術(shù)后直接縫閉膽囊管； 對于膽囊管較小或閉塞的直接切開膽總管探查，術(shù)后膽總管留置Ｔ管引流。

2 結(jié)果

常規(guī)膽總管取石后行膽道鏡探查247例中，發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石者87例，占35．2%，28例術(shù)中取盡，9例為肝內(nèi)鑄型結(jié)石，取出大部分結(jié)石后仍見有結(jié)石殘留；伴有膽總管下端良性狹窄１例，行內(nèi)引流手術(shù)。對于117例考慮手術(shù)時已經(jīng)取盡結(jié)石者術(shù)后 2周常規(guī)行經(jīng)Ｔ管膽管造影，發(fā)現(xiàn)有殘石者7例，占2．8%。9例手術(shù)確定有殘留結(jié)石者不行膽道造影。總共殘留結(jié)石１6例，占總病例人數(shù)6．4%。所有無殘石病例均于14~20 d拔除Ｔ管，順利出院。16例有殘留結(jié)石者12~18 d封閉Ｔ管，帶管出院，于術(shù)后6~8 周經(jīng)Ｔ管竇道膽道鏡取石，取石過程無需麻醉，門診施行。１次取盡9例，2次取盡6例，1例為肝內(nèi)膽管多發(fā)性鑄型結(jié)石，經(jīng)6次取石后，最終完全取盡，16例患者拔除Ｔ管前都重新行膽道造影檢查，證實無結(jié)石殘留。殘留結(jié)石取盡率達100%。

3 討論

膽道結(jié)石手術(shù)是治療膽道結(jié)石的重要方法，然而傳統(tǒng)的膽道結(jié)石手術(shù)存在著許多缺點，如術(shù)中能探及結(jié)石，卻因膽管條件和器械條件的不足不能取出；術(shù)后的膽道造影檢查中，發(fā)現(xiàn)有一定程度的結(jié)石殘留等的漏診。術(shù)中結(jié)石不能取盡、膽管結(jié)石術(shù)后有較高的殘石率,成為再次膽道手術(shù)的重要原因，降低術(shù)后殘石率是肝膽外科最棘手的難題之一^[1]。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡對降低膽總管探查術(shù)后膽道殘留結(jié)石有非常重要的意義,免除器械檢查的盲目性^[2]。

術(shù)中徒手探查肝內(nèi)膽管及膽總管下段時有很大的盲目性，尤其是膽道存在扭曲變形和解剖變異時，使用器械不慎，極易造成膽道損傷而形成膽道狹窄等嚴(yán)重后果，術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡，能在直視下了解肝內(nèi)Ⅱ~Ⅲ級膽管及肝外膽道全貌，提高診斷準(zhǔn)確性，降低殘石率。膽總管切開取石后，可用膽道鏡檢查、取石，大部分較順利。對壺腹部較小的結(jié)石，取石網(wǎng)取石困難，可用膽道鏡末端邊沖洗，邊將小結(jié)石推入十二指腸。若結(jié)石嵌頓于膽總管下端，既無法取出，又無法推入十二指腸時，則可切開十二指腸降部外側(cè)壁，用膽道探子經(jīng)十二指腸乳頭，將結(jié)石推至膽總管，然后取出。亦可通過擴張的膽囊管及肝斷面膽管多渠道進入擴張的膽管，哪里有結(jié)石和膽管狹窄就能達到哪里取石和進行膽管擴張治療，起到外科手術(shù)起不到的作用，避免了盲區(qū)和死角。直視膽管內(nèi)部，準(zhǔn)確判斷結(jié)石范圍及膽管狹窄情況，采取相應(yīng)的術(shù)式。有報道術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用,已有醫(yī)生在肝內(nèi)外膽管結(jié)石中常規(guī)使用^[3]。膽管狹窄的解除至關(guān)重要，以往報告肝內(nèi)膽管結(jié)石合并狹窄高達65%^[4]，本組為10．3%。術(shù)中膽道鏡在碎石取石的同時治療肝內(nèi)膽管狹窄，對膜狀狹窄病例，在直視下用纖維膽道鏡以取石網(wǎng)籃或活檢鉗為先導(dǎo)直接擴張，此法簡單可靠，不需放支撐管，本組應(yīng)用24例。對于膽管壁已受破壞，形成瘢痕性管狀狹窄的病灶，視狹窄的長度、部位、肝內(nèi)膽管有無嚴(yán)重擴張，肝臟情況是否良好而決定膽道球囊擴張或行肝葉切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)，本組行球囊擴張7例。有效地降低膽道殘石率。外科手術(shù)與術(shù)中纖維膽道鏡綜合治療，使膽道結(jié)石患者的治愈率明顯提高，明顯降低了膽道鏡取石的難度，減少了膽道出血等并發(fā)癥。

對部分膽管多發(fā)結(jié)石而又不能耐受長時間手術(shù),術(shù)中無法取凈結(jié)石的患者，膽道鏡為術(shù)后殘留結(jié)石的治療提供了一種微創(chuàng)有效的治療手段。T管竇道能成為術(shù)后行膽道鏡取石的途徑。術(shù)中在膽管探查、取石完畢后選適當(dāng)大小的T形管,但要考慮術(shù)后膽道鏡檢的可能盡量選擇F22以上的T管^[5]。本組術(shù)后殘留結(jié)石取石取凈率為100%。避免了患者再手術(shù)的痛苦。手術(shù)后T管造影診斷結(jié)石因各種原因常出現(xiàn)假陽性和假陰性，而膽道鏡檢查可克服上述缺點，提高了診斷準(zhǔn)確性。術(shù)后膽道鏡檢查對膽管下端病變有明確診斷和治療作用。對膽道鏡下所見慢性括約肌炎或狹窄者，膽道鏡不能通過乳頭者，可通過膽道鏡頭或插入氣囊導(dǎo)管擴張。對重度狹窄者可配合纖維十二指腸鏡作乳頭括約肌切開。遇到大而嵌頓殘留結(jié)石，設(shè)法將結(jié)石撥動或夾碎后再取，如一時難于取出，可在取石間歇期應(yīng)用消炎利膽中草藥物，如中藥排石湯明顯增加排石頻率，對肝內(nèi)膽管小結(jié)石有效，也有利于術(shù)后排出殘留的小結(jié)石和防止結(jié)石再形成^[6]。對于直徑>2cm或結(jié)石嵌頓于膽管及膽道者，可用活檢鉗行開窗碎石術(shù)，結(jié)石橫切挖溝碎石法，或用微波、液電碎石等方法后套取碎石，?？色@滿意效果^[7]。

術(shù)中術(shù)后纖維膽道鏡的應(yīng)用可減少漏診誤治，降低結(jié)石殘留率，操作容易，無明確并發(fā)癥，應(yīng)作為膽道探查術(shù)中及術(shù)后的常規(guī)檢查方法。

參 考 文 獻

［1］ 李海龍，等．膽道鏡在膽管結(jié)石術(shù)中的應(yīng)用．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，22(3):248.

［2］ 烏建平，葉韻，付金強，等．術(shù)中纖維膽道鏡的應(yīng)用價值．四川醫(yī)學(xué),2002，23(12):1251-1252.

［3］ 田伏洲，等．我省肝內(nèi)膽管結(jié)石20年變遷及對策．四川醫(yī)學(xué)，2001，22(11):982.

［4］ 馬揚，張卓，鮑世韻，等.手術(shù)結(jié)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管狹窄及肝內(nèi)膽管結(jié)合的療效分析.嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2004，4(2):92-93.

［5］ 范明，母齊鳴，李石沙，等．腹腔鏡膽總探查取石術(shù)．四川醫(yī)學(xué)，2007，28(1):84-85.

［6］ 姚民武，竺蘇，鄭云霞，等.中西醫(yī)結(jié)合治療膽管結(jié)石76例.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2002，8(2):671.

［7］ 黃志強.當(dāng)代膽道外科學(xué).上?？萍技夹g(shù)文獻出版社，1998:190.