張向其　胡聯(lián)英

【摘要】 目的 通過(guò)14例脂肪栓塞綜合征（FES）患者發(fā)生的情況，探討其早期的診斷及治療。方法 分析2001年5月至2005年7月發(fā)生脂肪栓塞綜合征14例。將其分為A組和B組：A組在治療早期即給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍（200 mg）；B組給予小劑量甲基強(qiáng)的松龍（100 mg）。結(jié)果 經(jīng)過(guò)早期診斷和及時(shí)的處理，13例患者全部治愈，1例死亡；兩組在血?dú)夥治龊脱鯘舛确治鲋懈髦笜?biāo)均有所提高，PaO₂、SpO₂、Hb及血小板數(shù)目均有提高，心率明顯下降，與治療前有顯著性差異（P<0．05，P<0．01）；兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 對(duì)于創(chuàng)傷性骨折，要警惕脂肪栓塞綜合征的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理，并在治療早期大劑量使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍，加快痊愈。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性骨折；脂肪栓塞；甲基強(qiáng)的松龍

お

Clinical study of fat embolism syndrome traumatic fracture

ZHANG Xiang-qi,HU Lian-ying.

Lili Township Health Center,Wujiang City,Jiangsu Province 215212,China

【Abstract】 Objective To investigate the treatment effect of fat embolism syndrome.Methods To review 14 patients were fat embolism syndrome (FES).Divided them into group A and B，group A were treated with 200 mg，while group B were 100 mg in the early teatment，the other treatments were the same with each other.Results Through the early diagnosis and treatment，13 FES patients were cured but 1 was dead.The value of PaO₂，SpO₂，Hb and platelet counts increased and the HR recuded after treatment in both group on bloodgas and blood oxygen saturation，which have significant diffrence compred with these values before treatment（P<0．05，P<0．01）；there were no difference between two groups.Conclusion Traumatic fracture should be payed atterntion to FES，which must be treated and used big dose of methylprednisolone to faster recovery.

【Key words】Traumatic fracture;Fat embolism syndrome;Methylprednisolone

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，F(xiàn)ES)通常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)長(zhǎng)管狀骨骨折后，其臨床表現(xiàn)以意識(shí)障礙、皮膚黏膜出血點(diǎn)和進(jìn)行性低氧血癥為特征。FES發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高，誤診或漏診率較高，無(wú)特殊藥物治自2001年5月到2005年7月收治創(chuàng)傷性骨折患者536例，根據(jù)Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，14例均符合FES，分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組14例中，男11例，女3例，年齡13~51歲，平均29．4歲。其中股骨干粉碎性骨折8例，脛腓骨粉碎性骨折4例，多發(fā)性下肢粉碎性骨折2例。術(shù)前發(fā)生者9例，術(shù)后發(fā)生者5例，手術(shù)主要采用髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。車(chē)禍傷13例，墜落傷1例，合并創(chuàng)傷性失血性休克者6例。將其隨機(jī)分為A組9例和B組5例。

1．2 治療方法 兩組患者出現(xiàn)早期癥狀或經(jīng)初步診斷為FES后，主要采用綜合治療。A組9例：采用 ①積極抗休克，及時(shí)用夾板、石膏托外固定或骨牽引制動(dòng)；②保持呼吸道通暢，持續(xù)高濃度吸氧，如低氧血癥不能糾正，必要時(shí)可考慮氣管插管或氣管切開(kāi)，用呼吸機(jī)行呼吸終末正壓(PEEP)輔助通氣。同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)復(fù)查血氧濃度（SpO₂）、氧分壓（PaO₂），糾正低氧血癥；③早期予以大劑量的糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍200 mg靜脈滴注，1次/d，低分子右旋糖酐500~1000 ml靜脈滴注；④保護(hù)腦細(xì)胞治療，冰帽降溫、鎮(zhèn)靜，必要時(shí)用20%甘露醇及呋塞米;⑤加強(qiáng)抗感染治療，頭孢哌酮舒巴坦鈉2．0 g靜脈滴注，1次/d;⑥ 營(yíng)養(yǎng)支持治療，早期給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。B組5例，除給予小劑量甲基強(qiáng)的松龍100 mg，1次/d外，其余操作同A組?；颊呔C合治療3~7 d，除A組死亡1例外，其余患者臨床各項(xiàng)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常。

1．3 觀察指標(biāo) 兩組患者于外傷后3~72 h內(nèi)發(fā)病，患者多以呼吸系統(tǒng)或中樞系統(tǒng)的表現(xiàn)為起病，其中以呼吸系統(tǒng)為主9例，患者主要表現(xiàn)為呼吸淺快、氣促、呼吸困難、呼吸頻率>35次/min，伴有胸痛、發(fā)熱、大汗、心悸等，體溫>38℃，脈搏>120次/min。以神經(jīng)癥狀為主5例，患者表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷；肺、腦癥狀共有3例。10例患者頸、胸前，腋下、腹股溝處有出血點(diǎn); 血?dú)夥治鼍鶠榈脱跹Y<60 mm Hg (1 mm Hg=0．133 kPa)，鼻導(dǎo)管吸氧，患者SaO₂、PaO₂下降(SaO₂<90%，PaO₂<9．31 kPa)。血常規(guī):血紅蛋白（Hb）下降10例，50~100 g/L，血小板減少11例(50~95)×109/L，胸部X片3例呈現(xiàn)暴風(fēng)雪樣改變，9例肺紋理增多或散在斑片狀陰影，1例攝胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，3例肺CT見(jiàn)多灶性、毛玻璃影及墜積影，腦CT示腦水腫，環(huán)池變小。6例肺部磁共振成像（MRJ）示：小片狀T₂ 高信號(hào)改變，彌漫性肺血管栓塞。7例腦部MRJ示：在T₂ 加權(quán)像上顯示多發(fā)腔隙性高信號(hào)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用雙側(cè)t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)處理用 SPSS 11．0軟件分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以x±s表示，檢驗(yàn)顯著性水平定于P<0．05為顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0．01視為非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療前后各種觀察指標(biāo) 兩組患者治療后，有13例臨床痊愈，A組有1例死亡。死亡原因?yàn)榧毙試?yán)重的呼吸衰竭。經(jīng)過(guò)血?dú)夥治龊脱躏柡投葟?fù)查后，A組和B組的 PaO₂、SpO₂、Hb和血小板數(shù)較治療前均有所升高，心率明顯下降，有顯著性差異（P<0．05，P<0．01）；患者心率恢復(fù)基本正常（P<0．05，P<0．01）；兩組間未見(jiàn)顯著性差異（P>0．05）。見(jiàn)表1。

3 討論

3．1 FES的臨床診斷 FES是創(chuàng)傷骨折、骨科手術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其臨床表現(xiàn)以肺、腦癥狀為主，首發(fā)癥狀主要為呼吸困難、低氧血癥和意識(shí)障礙，因其臨床表現(xiàn)差異很大，常與休克、顱腦外傷、肺挫傷等重癥并發(fā)，死亡率高，臨床醫(yī)生常對(duì)此癥缺乏足夠重視，誤診或漏診率較高。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈血氧分壓是早期診斷一個(gè)敏感而可靠的指標(biāo)。本組除A組死亡病例未測(cè)外，其余均表現(xiàn)為低氧血癥；另嚴(yán)重骨折病情已基本穩(wěn)定的患者，突然出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，伴有皮膚散在點(diǎn)狀出血，無(wú)出血傾向，貧血不能糾正，血小板減少，發(fā)熱，脈搏增快或紅細(xì)胞沉降率快時(shí)，應(yīng)高度警惕FES。FES常發(fā)生于72 h內(nèi)，根據(jù)臨床表現(xiàn)輕重緩急可分為三型:爆發(fā)型、典型、亞臨床型，其死亡率高達(dá)6%~35%^[2]。

3．2 FES的預(yù)防 Kiyokawa等^[3]對(duì)通過(guò)靜脈內(nèi)注射植物油的FES動(dòng)物模型也證實(shí)了中性脂肪栓子是引起肺毛細(xì)血管損傷的主要原因。早期預(yù)防主要以防止脂肪栓子形成，防止脂肪及其代謝產(chǎn)物脂肪酸對(duì)血管內(nèi)皮、微血管的損傷，低氧血癥對(duì)肺、腦等重要組織器官的損傷為主。① 在搶救患者中，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快制動(dòng)，以減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，避免不必要的手法復(fù)位；② 規(guī)范手術(shù)操作。術(shù)中操作要循序漸進(jìn)，置入髓內(nèi)釘或假體時(shí)要避免強(qiáng)行置入，防止髓內(nèi)壓力劇增，迫使脂肪微粒進(jìn)入靜脈；③血容量降低被認(rèn)為是脂肪栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防FES的最重要措施，保證重要臟器的血流灌注；④防止缺氧損傷。對(duì)疑似病例密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)夥治龅龋缙诎l(fā)現(xiàn)FES時(shí)的呼吸功能變化及肺栓塞或腦栓塞，對(duì)低氧血癥患者積極進(jìn)行氧療，及時(shí)有效的干預(yù)；⑤應(yīng)用假體及髓內(nèi)釘時(shí)防止髓內(nèi)壓驟然增高，必須應(yīng)用減壓導(dǎo)管^[4]。

3．3 FES的早期治療 主要治療是對(duì)腦、肺的保護(hù)治療，糾正低氧血癥和酸中毒。到目前為止，尚無(wú)一種藥物可以直接溶解脂肪，消除脂栓，但早期大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)本癥的治療有重要作用。糖皮質(zhì)激素能保持血小板膜的穩(wěn)定性，降低血小板的附著，降低毛細(xì)血管的通透性，減少間質(zhì)性肺水腫及腦水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)。

總之，F(xiàn)ES發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，須早期治療和及時(shí)處理。在早期治療中使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍可使患者更好恢復(fù)及痊愈，一旦失去早期治療時(shí)機(jī)，就可能會(huì)使病情加重，導(dǎo)致不可逆的改變，因此，臨床應(yīng)予以重視。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 韓健.骨科重癥病人脂肪栓塞綜合征的診治.實(shí)用骨科雜志，2003，9(3):274-275.

［2］ Ganong RB.Fatembolis syndromein isolated fracture of the tibia and femur.Clin Orthop，1993，291:208.

［3］ Kiyokawa H，Utsumi K MinemuraK，et al．Fat embolism syndrome caused by wegetable oil injection．Intern Med，1995，34：380.

［4］ 席平昌．李強(qiáng)一．骨科領(lǐng)域中脂肪栓塞綜合征的預(yù)防．中國(guó)矯形外科雜志，2000，67(6)：588-589.