張斗元　金　龍

[摘要] 目的：研究熱碘油（110℃）栓塞術在小肝癌治療中的臨床價值。方法：38例單結(jié)節(jié)小肝癌（均為原發(fā)性）接受了118次超選擇腫瘤動脈造影。其中，施行瘤內(nèi)熱碘油栓塞治療103次（38例），15次因第一次熱碘油栓塞術后腫瘤動脈完全閉塞未再行栓塞術。結(jié)果：38例均獲得瘤體內(nèi)完全性、充填性熱碘油栓塞。4例施行了手術切除，病理檢查顯示：癌組織壞死100%。全組平均隨訪35（14～55）個月，患者均存活，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：采用熱碘油栓塞術治療小肝癌的初步結(jié)果似乎與外科手術具有可比性，能否替代手術尚需進一步隨訪研究和積累病例。

[關鍵詞] 肝細胞肝癌；熱碘油（110℃）；栓塞治療；介入放射學

[中圖分類號] R735.7[文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210（2009）01（a）-031－02

Intratumorous embolization therapy through hot lipiodol for 38 cases of small carcinoma of the liver

ZHANG Dou-yuan, JIN Long

(Yanbian Tumour Hospital, Yanji133000, China)

[Abstract] Objective: To investigate the clinical value of treating small carcinoma of liver through hot lipiodol (110℃) embolization. Methods: 118 cases of highly selective angiography were performed in 38 patients who had single nodular hepatocellular carcinoma(all primary). 103 cases of the intratumorous embolization therapy using hot lipiodol were performed in 38 patients, 15 cases of the therapy using hot lipiodol were not performed again for tumor feeding artery. Results: The completely filled-full intratumorous embolization was obtained in all patients. The complete necrosis was confirmed in 4 patients followed by carcinoma resection. Pathologic examination indicated that, necrosis of cancer tissue was 100 percent. Within the follow-up average 35 months(14 to 55 months), all patients were alive and there was no serious complication occurred. Conclusion: The completely filled-full intratumorous embolization for small carcinoma of the liver can be achieved by using the skills of hot lipiodol therapy. The satisfactory priliminary results seem to be comparable to that of the surgery. Further study is necessary.

[Key words] Hepatocellular carcinoma; Hot lipiodol (110℃); Embolization therapy; Interventional radiology

介入放射學在肝癌中的應用已取得較好的療效。方法學包括肝動脈化療栓塞，瘤內(nèi)酒精注射、內(nèi)照射、微波和射頻治療等[1-4]。其中肝動脈化療栓塞應用最為普遍，但對小肝癌尤其是乏動脈血供者，傳統(tǒng)的方法難以達到完全性、充填性栓塞，改進方法學勢在必行。借鑒微導管技術在神經(jīng)介入放射學應用經(jīng)驗，我們對38例小肝癌施行了瘤體內(nèi)熱碘油化療栓塞，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

2001年5月～2004年10月，38例小肝癌接受了熱碘油栓塞治療。其中，男25例，女13例，平均59歲。均為單發(fā)腫瘤，直徑1.0～5.0 cm，平均3.2 cm。38例均為原發(fā)性肝癌，均經(jīng)穿刺活檢病理證實。按Couinaud肝節(jié)段劃分法[5]，腫瘤位于節(jié)段Ⅱ3例，節(jié)段Ⅲ4例，節(jié)段Ⅳ7例，節(jié)段Ⅴ7例，節(jié)段Ⅵ4例，節(jié)段Ⅶ7例，節(jié)段Ⅷ6例。

1.2方法和器械

采用Seldinger技術，經(jīng)股動脈穿刺插管，先行腹腔和腸系膜上動脈造影，然后利用超滑導絲將5F導管盡量插至腫瘤動脈附近，為微導管提供足夠的支撐力。本組使用的微導管（SP）外徑3F，表面有親水膜涂層；配套的微導絲直徑0.021″，遠端J型彎曲，最先端有點狀不透X線標志。放大透視下調(diào)整微導絲方向?qū)P插入腫瘤動脈。經(jīng)腫瘤動脈造影，當腫瘤血管和腫瘤染色顯示良好且無供應正常肝組織的小動脈分支顯影后，將阿霉素20 mg與超液態(tài)碘油混懸后加熱至110℃，透視下經(jīng)微導管擠壓式栓塞。栓塞終止點為瘤周門脈小分支顯影，或發(fā)生反流。

術后1～2個月行肝臟CT檢查，了解碘油充填情況；術后2～3個月行第二次DSA檢查和栓塞治療；以后則根據(jù)隨訪CT和實驗室資料決定再次治療時間。

2結(jié)果

在超選擇性造影時，將SP置于腫瘤所在亞亞段動脈后，造影均檢出腫瘤。

本組獲得腫瘤完全性充填性栓塞38例（100%），全組平均接受超選擇動脈造影3.1次/例（1～5次/例，共計118次）。平均接受熱碘油栓塞術2.8次/例（1～5次/例，共103次）。首次栓塞時碘油用量10～20 ml，平均14 ml/例。再次栓塞時碘油用量5～10 ml，平均6 ml/例。4例于首次栓塞后4～7 d施行外科切除手術，大體和鏡下顯示：瘤組織100%壞死，瘤周有1～2 cm充血帶。另1例在第4次治療時，DSA顯示瘤區(qū)少量染色，并有瘤內(nèi)肝動脈-門靜脈瘺，將微導管送至瘺口附近緩慢推注無水酒精1～2 ml致瘺口閉合后，再施行了熱碘油完全性、充填性栓塞。

除熱碘油和酒精栓塞時患者有上腹燒灼感，個別需杜冷丁鎮(zhèn)痛外，余無嚴重不適，亦無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

本組隨訪14～55個月，平均35個月，隨訪期內(nèi)38例均存活，6例出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

3討論

肝動脈化療栓塞是治療肝癌的常用方法，影響療效的因素眾多。碘油化療栓塞后，腫瘤內(nèi)碘油充填是判斷預后的重要因素之一。采用傳統(tǒng)方法，瘤內(nèi)碘油沉積與腫瘤血竇大小有關：中等分化的原發(fā)性肝癌，腫瘤血竇大，碘油沉積好；分化差時，腫瘤血竇小，碘油沉積差[3]。

3.1肝癌的血管供應

肝癌血供主要源于肝動脈，部分源于門靜脈，小肝癌的門靜脈血供比例更多。顯然，利用動脈性血供豐富使碘油選擇性“漂向”腫瘤的傳統(tǒng)方法難以充填性栓塞小肝癌。實施節(jié)段或亞段擠壓式碘油栓塞又有損傷正常肝組織之憂。

人類終末肝動脈的解剖表明：肝臟在終末小動脈和終末前小動脈水平與門靜脈有著廣泛的交通，主要是：①膽道周圍叢，肝動脈分支進入膽道黏膜下毛細血管叢，引流至膽道外膜靜脈叢，然后經(jīng)小葉靜脈直接進入肝血竇或經(jīng)小葉間靜脈進入門靜脈。②終末肝小動脈與門脈入口-小靜脈吻合進入血竇。③門靜脈壁上的Vasavasorum來源于肝小動脈分支；④直接的肝小動脈與門靜脈小分支吻合[5]。這些交通為經(jīng)腫瘤動脈途徑阻斷肝癌雙重血供和獲得瘤體完全性、充填性栓塞提供了依據(jù)。

3.2對小肝癌應施行瘤體內(nèi)完全性、充填性栓塞

含義是：①準確的腫瘤內(nèi)栓塞，確保了正常肝組織免受無為損傷。②充填性是指采用擠壓式栓塞在腫瘤血竇水平獲得致密的碘油沉積，盡管腫瘤血竇大小隨分化程度不同有所不同。③完全性是指采用合理可行的方法使腫瘤終末小動脈和小靜脈閉塞，完全性阻斷腫瘤雙重血供，這是本組施行熱碘油栓塞的原因之一。與傳統(tǒng)方法使腫瘤發(fā)生液化性壞死不同，熱栓塞為凝固性壞死，除了對腫瘤組織作用外，對瘤周1～2 cm肝組織亦有熱損傷作用，與外科切除小肝癌需剔除周圍2 cm左右肝組織類似，這對根治小肝癌和防止轉(zhuǎn)移可能具有重要意義。本組38例獲得了瘤體完全性、充填性熱碘油栓塞，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥；平均隨訪35個月均存活，6例出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，但能否代替手術尚需進一步隨訪研究和積累病例。

3.3微導管栓塞技術的有關問題

施行熱碘油栓塞的關鍵在于用微導管超選擇插管。

3.3.1導管技術的一般原則先經(jīng)造影導管進行腹腔和腸系膜上動脈造影，優(yōu)點是可以了解很多信息，如肝動脈變異和門靜脈暢通情況以及識別腫瘤動脈等。當腫瘤動脈與正常肝動脈分支重疊時，斜位造影有助于展開靶血管和精確插管。放大透視和造影有助于操作成功。合理應用微導絲頭端彎曲（必要時再塑形）和動作輕柔是微導管技術的基礎操作。在做腫瘤動脈插管時，微導管每進入下一級分支，均需DSA檢查，手推造影可縮短手術時間。

3.3.2瘤內(nèi)動-靜脈瘺栓塞技術當瘤內(nèi)發(fā)生小的動-靜脈瘺時，欲獲得瘤體完全性、充填性栓塞，應將微導管置于瘺口遠端施行栓塞，或行瘺口酒精栓塞，數(shù)天后，待瘺口完全閉合后，再行熱碘油栓塞。

3.3.3多支腫瘤動脈的栓塞技術首選進入腫瘤中部通常是供應大部分腫瘤組織血供的動脈支作為插管的靶血管，由于瘤內(nèi)存在著廣泛的血管吻合，擠壓式栓塞多數(shù)能獲得完全性、充填性栓塞，必要時再栓塞其他分支。

3.3.4造影“陰性”小肝癌的栓塞技術對于選擇性造影陰性的肝癌甚至行葉和段肝動脈造影仍不能檢出者，需耐心找出供血動脈。對照CT或MRI，將SP置于腫瘤所在亞亞段后，造影能檢出腫瘤染色團，然后將SP插入其中便能獲得完全性、充填性栓塞結(jié)果。

3.3.5碘油栓塞要點①經(jīng)腫瘤動脈擠壓式栓塞；②當出現(xiàn)反流和瘤周門脈小分支顯影時停止栓塞，此時多數(shù)患者的腫瘤已被碘油完全充填。若部分部位充填不夠，繼續(xù)尋找其他供血動脈，包括施行潛在側(cè)支動脈的DSA檢查。需要再次強調(diào)的是熱栓塞的要點是栓塞的血管內(nèi)無供應正常肝組織的小動脈存在；適應證應嚴格掌握，最佳者為手術可切除肝癌；禁忌證是門靜脈瘤栓，尤其是P3和P4者，肝功能嚴重障礙和造影劑過敏者。

[參考文獻]

[1]Vokoi H, Kawarada Y. Current status of treatment for small hepato-celluar carcinoma[J].Gan To Kagaku Ryoho,1996,23:855-861.

[2]Allgaier HP, Deibert P, Becker G, et al. Hepatocellular carciooma:non-surgical treatment[J].Schweiz Rundsch Med Pras,1998,87:1466-1470.

[3]Jinno K. Significance of arterial infusion of SMANCS-dissolved lipi-odol in therapeutic strategies for hepatocellular carcinoma[J].Gan To Kagaku Ryoho,1998,25(suppl 1):90-98.

[4]大井博道,中村仁信.肝細胞癌（動脈栓塞）[J].消化器外科,1999,22:1585-1593.

[5]Uflacker R. Abdominal aortic and branches in: Atlas of vascular anatomy. An angiographic approach[M]. Baltimore: Williams & Wilkins,1997.405-604.

（收稿日期：2008-08-26）