李蓉珍

隨著醫(yī)學(xué)的進步，剖宮產(chǎn)指征已從傳統(tǒng)的母兒因素轉(zhuǎn)變成母兒社會因素三者并存，使得分娩由保證母嬰安全轉(zhuǎn)變成在保證母嬰安全前提下優(yōu)先考慮嬰兒質(zhì)量。近年來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)迅猛增高勢頭，大多數(shù)醫(yī)院報道為40.0％～60.0％，甚至有高達(dá)70.0％～80.0％的報道。新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難占剖宮產(chǎn)術(shù)的5.5％。造成取頭困難的原因中以胎頭高浮最多，達(dá)51.7％。孕期營養(yǎng)過剩，胎兒過大，頭盆不稱，離預(yù)產(chǎn)期時間較長尚未入盆等情況均使術(shù)中胎頭高浮情況增多。在胎頭高浮情況下行子宮下段剖宮產(chǎn)往往導(dǎo)致出頭困難，出頭時間延長。助手按壓宮底，臨時采用“上”形切口等均可造成術(shù)中出血、新生兒窒息、切口撕延等發(fā)生率增多。我們在剖宮產(chǎn)術(shù)中出頭困難時使用產(chǎn)鉗助娩胎兒，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2007年1月—2008年12月行擇期剖宮產(chǎn)，術(shù)前檢查胎頭高浮，跨恥征陽性，術(shù)中出現(xiàn)娩頭困難的產(chǎn)婦174例為研究對象。產(chǎn)婦年齡21～38歲，孕周37～42周，平均孕周39周±5d。初產(chǎn)婦140例，經(jīng)產(chǎn)婦34例，有剖宮產(chǎn)史35例。以經(jīng)宮底加壓和(或)采用“上”形手術(shù)切口娩出胎頭105例為對照組，在出頭困難時改用雙葉小產(chǎn)鉗助產(chǎn)69例為研究組。兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次、麻醉方法、手術(shù)指征及術(shù)式方面數(shù)據(jù)相近。以徒手取胎時間＞60s為娩頭困難。

1.2產(chǎn)鉗使用方法

手術(shù)采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，經(jīng)腹直切口子宮下段橫切口，破膜后吸盡羊水，并向兩邊延長約8cm，助手可同時在宮底均勻推壓協(xié)助娩出，術(shù)者以右手沿切口進入宮腔達(dá)胎頭下方，左手向上牽拉切口上緣，向上撬起并娩出胎頭。超過60s胎頭未娩出者，改用雙葉小產(chǎn)鉗助產(chǎn)。娩頭困難時，助手持續(xù)均勻按壓宮底不放松，盡量使胎頭位于切口下緣，術(shù)者將右手伸入宮腔，摸清胎頭位置，胎頭為枕前位、枕橫位或枕后位均可直接上鉗。以枕橫位為例，術(shù)者以右手入宮腔，摸到靠近子宮后壁一側(cè)胎耳，用小產(chǎn)鉗沿手掌心置于該側(cè)(放置方法同陰道助產(chǎn))，同法放置對側(cè)，產(chǎn)鉗分別置于胎頭的兩側(cè)顳耳部，扣合產(chǎn)鉗，如扣合困難，不可強行扣合，需調(diào)整產(chǎn)鉗位置，順利扣合后合攏鉗柄，沿鉗匙檢查其內(nèi)有無夾持組織，牽拉時產(chǎn)鉗滑脫可重新放置。試?yán)瓱o滑脫后可向母足方向略向上均勻用力牽拉，娩出胎頭。也可將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位或枕后位，然后向母體下肢方向略向上持續(xù)牽拉，至胎頭枕部或額部位于切緣下方時，改為仍保持向下用力的同時向上提拉，至胎頭大部娩出切口后取下產(chǎn)鉗，再按分娩機轉(zhuǎn)牽拉胎肩娩出胎兒。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料比較用X²檢驗，計量資料比較用t檢驗。

2結(jié)果

研究組手術(shù)時間、取胎時間、出血量及切口撕延情況均明顯少于對照組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組新生兒疾病發(fā)生率為2.9％，2例均為輕度窒息，經(jīng)搶救后情況良好。對照組新生兒缺血缺氧性腦病、吸人性肺炎及新生兒窒息發(fā)生率為14.3％，明顯高于研究組，其中6例經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入小兒科作進一步治療，無死亡病例(表1)。

3討論

3.1胎頭娩出困難原因

胎頭高浮多由于孕期營養(yǎng)過剩，胎兒過大，頭盆不稱，手術(shù)離預(yù)產(chǎn)期時間太長尚未入盆及子宮下段形成差等原因造成。胎頭高浮時出頭困難與胎頭固定困難、術(shù)者用力受限、麻醉效果、手術(shù)者技術(shù)熟練程度、術(shù)式選擇、切口大小、子宮下段形成情況有關(guān)。

3.2胎頭娩出困難對母嬰的影響

一方面，剖宮產(chǎn)術(shù)中切開子宮，破膜，反復(fù)托取胎頭，按壓宮底等操作，均可刺激胎兒宮內(nèi)呼吸并吸入羊水及黏液，同時因胎頭高浮取胎時間延長，按壓宮底壓迫腹主動脈，減少子宮及胎盤的血流灌注，均可降低新生兒Apgar評分，尤其是加重已有宮內(nèi)缺氧的胎兒的窒息程度，這可直接影響剖宮產(chǎn)兒的預(yù)后，嚴(yán)重時可造成新生兒死亡或留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。另一方面“上”形切口雖能解決一部分胎頭高浮時的出頭困難問題，但術(shù)中需切斷較粗的弓形血管，宮體部肌層厚，血竇豐富，出血量相對較多，且縱橫交界處縫合困難，損傷面積較單純橫切口大，并向官腔內(nèi)延伸，手術(shù)時間相對延長，影響日后切口愈合，宮體部切口表面無腹膜覆蓋，易與大網(wǎng)膜、腸管及腹壁粘連，且疤痕面積增加，再次妊娠時疤痕切口妊娠機會增加。

剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎是關(guān)鍵，發(fā)生出頭困難會增加新生兒窒息率及產(chǎn)婦損傷，術(shù)前對胎頭高低、子宮下段情況、麻醉效果、胎兒體重及切口大小應(yīng)有充分估計并做好新生兒搶救準(zhǔn)備，備好小產(chǎn)鉗，一旦發(fā)生取頭困難時應(yīng)果斷應(yīng)用產(chǎn)鉗。趙宏等報道子宮切開至胎兒娩出的時間間隔與新生兒Apgar評分呈負(fù)相關(guān)，其臨界值為150s。胎頭高浮情況下剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭固定困難，術(shù)者用力受限使胎頭娩出時間延長，新生兒窒息，吸入性肺炎及缺血缺氧性腦病增加，影響新生兒預(yù)后，增加產(chǎn)科醫(yī)療糾紛，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一個重要問題。小產(chǎn)鉗鉗身小、薄，占據(jù)面積小，放置靈活，且剖宮產(chǎn)術(shù)中放置產(chǎn)鉗能在直視下進行，對放置者技術(shù)要求較低，放置和牽拉不受胎方位的影響，同時具有旋轉(zhuǎn)和牽引作用，對產(chǎn)鉗放置技術(shù)不太熟練者可通過旋轉(zhuǎn)胎頭來完成，切口四周都是軟組織，牽拉時阻力小，對胎頭的直接壓迫作用較陰道助產(chǎn)小，對新生兒不會造成嚴(yán)重的影響。在緊急情況下采取雙葉產(chǎn)鉗助娩胎兒能以較快的速度在較短時間內(nèi)娩出胎兒，既能減少新生兒疾病的發(fā)生，又能克服“上”形切口的缺點，縮短手術(shù)時間，減少出血量及局部組織損傷，有利于切口愈合，對日益增多的易造成嚴(yán)重不良后果的切口妊娠的預(yù)防也有比較積極的意義。