章惠彬 應(yīng)益人 童其田

肺炎克雷伯菌是兒童下呼吸道感染的常見病原菌之一，正常時寄生于咽部、呼吸道、腸道。近年來，隨著廣譜抗生素在臨床的大量應(yīng)用，由該菌感染引起的醫(yī)院感染和耐藥率呈上升趨勢。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ES-BLs)是肺炎克雷伯菌對多種抗生素耐藥率不斷升高的主要原因。我們收集本院近2年嬰兒下呼吸道感染標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌，對其耐藥性和ESBLs情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理使用抗生素提供參考。

1資料與方法

1.1標(biāo)本來源

2006年10月—2008年12月，我院收住下呼吸道感染嬰兒232例，均符合第7版諸福棠編著《實用兒科學(xué)》肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)?；純喝朐寒?dāng)天，禁食2h后，用一次性封閉吸痰管負(fù)壓吸抽喉深部痰液及分泌物留取標(biāo)本，置于無菌痰液收集器中送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離和藥敏分析。1周內(nèi)同一患者的相同菌株標(biāo)本不重復(fù)藥敏鑒定。

1.2菌株鑒定

分離菌株用法國梅里埃ATB細(xì)菌自動鑒定儀與ID-32E鑒定系統(tǒng)鑒定菌種。

1.3藥敏試驗

采用K-B紙片法，藥敏紙片由美國OXOID公司提供。方法與結(jié)果判讀參照CLSI文件M100-S18(ISBNI-56238-625-5)；大腸埃希菌ATCC25922為質(zhì)控菌株。

1.4ESBLs檢測

表型確證試驗(紙片擴散法)：將菌液制成0.5麥?zhǔn)蠁挝?，均勻涂布在M-H瓊脂，貼上頭孢他啶(30μg)、頭孢他定/克拉維酸(30μg/10μg)、頭胞噻肟(30μg)和頭胞噻肟/克拉維酸(30μg/10μg)4種藥敏紙片，置(35±2)℃培養(yǎng)16～20h觀察結(jié)果，2個藥物中的任何一個在加克拉維酸后，其抑菌環(huán)直徑與不加克拉維酸的抑菌環(huán)相比增大值≥5mm時，判定為產(chǎn)ESBLs。肺炎克雷伯菌ATCC(r)7006030為陽性質(zhì)控菌株，大腸埃希菌ATCC(r)25922作陰性對照。

1.5治療

病初經(jīng)驗聯(lián)合用藥，后根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果及時調(diào)整選用敏感抗生素。

2結(jié)果

2.1肺炎克雷伯菌的藥物敏感性

從232件痰標(biāo)本中共分離出致病菌190株，其中肺炎克雷伯菌52株，占27.37％。52株肺炎克雷伯菌除對亞胺培南、美羅培南外的18種抗生素均有不同程度的耐藥，對青霉素類高度耐藥，對第1代、第2代、第3代及第4代頭孢霉素呈不同程度的耐藥。耐藥力由高到低的抗生素前5位依次是頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟。52株肺炎克雷伯菌20種抗生素體外藥敏試驗結(jié)果見表1。

2.2產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯茵的檢出及其藥物敏感性

52株肺炎克雷伯菌中共檢出產(chǎn)ESBLs 25株，占48.08％，產(chǎn)ESBLs株對所測試β-內(nèi)酰胺酶類、氨基糖甙類、喹諾酮類及復(fù)方新諾明藥物敏感性均低于非產(chǎn)ESBLs株，但對亞胺培南、美羅培南的敏感性均較高。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株和非產(chǎn)ESBLs株對20種抗生素的耐藥率見表2。

3討論

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，常寄殖于人體上呼吸道和腸道，是重要的條件致病菌之一，嬰兒由于免疫力弱，可引起較嚴(yán)重的感染，甚至敗血癥。隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，其耐藥性日趨嚴(yán)重，因此，抗生素的合理選擇尤為重要。由于兒童免疫系統(tǒng)、肝腎發(fā)育尚未完善，以及抗生素的毒副作用，使兒童用藥范圍受限，臨床上多采用β-內(nèi)酰胺類藥物作為下呼吸道感染的首選，肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率的升高，與近年來大量使用該類藥物有關(guān)。本組資料顯示，肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類藥物包括青霉素類(不含加酶抑制劑的復(fù)合制劑)、頭孢菌素類高度耐藥，其中對阿莫西林、替卡西林全部耐藥，哌拉西林耐藥率為65.38％，對第1代、第2代、第3代及第4代頭孢霉索呈不同程度的耐藥。耐藥率由高到低的抗生素前5位依次為頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟。對頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢噻肟的敏感率分別只有30.78％、30.78％、28.85％，已不宜作為下呼吸道感染的經(jīng)驗用藥。除亞胺培南、美羅培南外，哌拉西林一他唑巴坦的敏感率為82.7％，可作為肺炎克雷伯菌感染的經(jīng)驗治療用藥。

ESBLs最常見于肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌，是由于β-內(nèi)酰胺酶基因突變后產(chǎn)生的，可水解青霉素類和頭孢菌素類抗生素的超廣譜酶，不水解頭霉素類、碳青酶稀類抗生素，常由質(zhì)粒介導(dǎo)，可通過多種方式在細(xì)菌間傳播，易引發(fā)流行，同時由于ESBLs質(zhì)粒常常攜帶對其他抗生素的耐藥基因，如ESBLs編碼質(zhì)粒可以攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等抗生素的耐藥基因，因而產(chǎn)ESBLs菌株多表現(xiàn)為多重耐藥。ESBLs菌株的感染給臨床抗菌治療帶來極大的挑戰(zhàn)。本組資料52株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs菌株25株，占48.08％，高于杭州地區(qū)華春珍報道的42.6％及臺州地區(qū)徐加勤報道的31.30％。產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ES-BLs菌株對阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟全部耐藥，對亞胺培南/美羅培南全部敏感，對加酶抑制劑的復(fù)合制劑亦有不同程度的耐藥，對氨基糖苷類、氟喹諾酮類和復(fù)方新諾明有11.11％～70.37％耐藥率。表明我院肺炎克雷伯菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，尤其是ESBLs酶是其對β-內(nèi)酰胺類藥物高度耐藥的原因，產(chǎn)ESBLs菌株表現(xiàn)為多重耐藥的特性。本研究結(jié)果顯示，本院肺炎克雷伯分離產(chǎn)ESBLs菌株除對亞氨培南、美羅培南100.0％敏感外，對β-內(nèi)酰胺類耐藥率達(dá)100.0％。因此，及時準(zhǔn)確檢測產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，對指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，控制耐藥菌株的播散和流行有十分重要的意義。

本組肺炎克雷伯菌對氨基糖甙類、喹諾酮類藥物的敏感性均較高。因氨基糖甙類抗生素影響前庭功能，耳蝸神經(jīng)的耳毒性損害及腎損害等毒副作用，限制了其在兒科的應(yīng)用。喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星具有抗菌譜廣、快速殺菌的效果，但對兒童關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育的影響大，故在兒科亦已禁用此類藥物。頭霉素類抗生素頭孢西丁的體外敏感率為57.70％，與其含有對ESBLs酶相對穩(wěn)定的7-α甲氧基側(cè)鏈有關(guān)，但臨床治療效果需進(jìn)一步總結(jié)。

嬰兒下呼吸道感染肺炎克雷伯菌，在抗生素經(jīng)驗用藥時，不能盲目地應(yīng)用強效、廣譜的抗生素，應(yīng)盡早留取合格的痰標(biāo)本，行藥物敏感試驗，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素。嬰兒下呼吸道感染肺炎克雷伯菌時，加酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林－他唑巴坦可作為經(jīng)驗治療用藥。感染產(chǎn)ESBLs菌的患者，碳青酶稀類亞胺培南、美羅培南作為首選藥物。