楊樹杰 易海英 徐 舒 鄧香蘭 王艷華

[摘要] 目的 探討肺表面活性物質(zhì)救治早產(chǎn)兒肺透明膜病的并發(fā)癥情況。方法 統(tǒng)計本院新生兒科2005年1月~2008年12月期間應用肺表面活性物質(zhì)救治的108例早產(chǎn)兒肺透明膜病患兒主要并發(fā)癥,按患兒來源分為Ⅰ組(外院轉(zhuǎn)入)、Ⅱ組(本院產(chǎn)科),比較并發(fā)癥的變化。結(jié)果 108例肺表面活性物質(zhì)治療的早產(chǎn)兒肺透明膜病患兒并發(fā)肺炎32例,PDA 28例,IVH 25例,心力衰竭16例,肺出血16例,氣漏15例,NEC 13例。兩組比較并發(fā)肺炎、肺出血、氣漏有顯著差異(P<0.05),IVH、NEC、PDA、心力衰竭發(fā)生率Ⅱ組下降,差異不顯著。結(jié)論 有肺透明膜病高危因素的早產(chǎn)兒出生后應密切監(jiān)護,早期肺表面活性物質(zhì)應用,聯(lián)合完善的呼吸支持及不斷改進的診療技術(shù)水平,可以減少并發(fā)癥,提高健康成活率。

[關鍵詞] 早產(chǎn)兒;透明膜病;并發(fā)癥;肺表面活性物質(zhì)

[中圖分類號] R563[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-157-02

新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease of newbron,NHMD),主要發(fā)生于早產(chǎn)兒,因肺泡表面活性物質(zhì)(PS)缺乏導致進行性肺泡萎縮,臨床上以生后不久進行性呼吸困難為主要表現(xiàn),并發(fā)癥多,死亡率高。隨著PS替代療法和呼吸支持的進展,新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的不斷改進,存活率顯著提高。我們通過對2005年1月～2008年12月在本院新生兒科應用肺表面活性物質(zhì)救治的108例早產(chǎn)兒肺透明膜病患兒主要并發(fā)癥進行分析,期望加強對并發(fā)癥的防治,提高患兒的健康成活率。

1資料與方法

1.1一般資料

108例有9例系雙胞胎(2對雙胞胎同時發(fā)病),男87例,女21例;本院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入61例,外院急診轉(zhuǎn)入47例;胎齡28～32周48例、32～35周50例、35～37周10例,出生體重低于1000g 2例、1000～1500g 37例、>1500g 69例,剖宮產(chǎn)57例、自然分娩38例、臀位產(chǎn)9例、胎頭吸引2例、產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。1分鐘阿氏評分≥8分者55例、4～7分44例、≤3分9例,X線胸片分級:Ⅰ級21例、Ⅱ級55例、Ⅲ級26例、Ⅳ級6例;具有肺透明膜病高危因素[1]≥3個者88例、<3個者20例。固爾蘇應用時間:日齡<2h 41例(預防性治療5例)、2～6h 43例、>6h 24例,單劑給藥97例、2劑給藥11例。給藥時血氣分析pH值<7.25者39例、≥7.25者69例,合并低體溫29例,低血糖35例,高血糖4例,新生兒貧血13例,低蛋白血癥67例,新生兒感染17例,先心病5例,腎功能不全32例,病理性黃疸20例,電解質(zhì)紊亂63例(高鉀、低鈉、低鈣)。母親患妊高征29例、前置胎盤18例、胎膜早破21例、糖尿病9例,產(chǎn)前激素正規(guī)預防者17例、不正規(guī)預防24例、未預防67例。108例患兒按來源分為Ⅰ組(外院轉(zhuǎn)入)、Ⅱ組(本院產(chǎn)科),Ⅰ組47例,Ⅱ組61例,其胎齡、出生體重、日齡、臨床表現(xiàn)、X線征等在兩組間均無統(tǒng)計學差異。

1.2臨床診斷

所有病例均結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及X線胸片,符合新生兒肺透明膜病診斷[2]。排除吸入綜合征、濕肺、膈疝、宮內(nèi)感染性肺炎、肺出血等。

1.3治療

①PS治療固爾蘇(curosurf),是從豬肺勻漿中提取的天然肺表面活性物質(zhì),由意大利凱西制藥公司生產(chǎn)。時間:診斷后應用。劑量:(100~200)mg/kg,4～6h后依據(jù)病情考慮重復應用[1]。使用方法:清理呼吸道后,經(jīng)氣管導管注入,給藥后行復蘇囊通氣5~10min,使PS在肺內(nèi)均勻分布。②輔助通氣治療所有病例確診后使用CPAP機(Infant Flow NCPAP System,EME,英國),根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)常頻機械通氣(MV)治療。③一般治療所有患兒入院后常規(guī)保暖、暢通氣道,嚴密監(jiān)測生命體征及血生化指標、血氣分析、及時對癥支持治療(糾正酸中毒、貧血、低蛋白血癥、預防感染、保護心腦腎等重要臟器的功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定)。

1.4觀察指標

主要并發(fā)癥:肺炎、肺出血、氣漏、腦室內(nèi)出血(IVH)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、動脈導管未閉(PDA)、心力衰竭。

1.5統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用相對數(shù)表示,統(tǒng)計處理采用卡方檢驗。

2結(jié)果

2.1存活率

108例固爾蘇治療早產(chǎn)兒肺透明膜病患兒最終存活96例(88.9%),死亡5例,放棄治療7例。其中Ⅰ組存活38例(80.85%),Ⅱ組存活58例(95.08%),兩組比較,有統(tǒng)計學差異(χ2=5.44,P<0.05)。兩組患兒行有創(chuàng)機械通氣病例分別是Ⅰ組21例(44.68%),Ⅱ組7例(11.48%),經(jīng)卡方檢驗有顯著性差異(χ2=15.24,P<0.01)。

2.2并發(fā)癥

108例早產(chǎn)兒RDS并發(fā)肺炎32例,PDA 28例,IVH 25例,心力衰竭16例,肺出血16例,氣漏15例,NEC 13例。兩組并發(fā)癥比較結(jié)果見表1。

3討論

并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎上產(chǎn)生和導致機體臟器的進一步損害。雖然與主要疾病性質(zhì)不同,但在發(fā)病機制上有密切關系[3]。早產(chǎn)兒肺透明膜病因PS缺乏導致進行性肺泡及小氣道萎陷,臨床上生后不久出現(xiàn)進行性呼吸困難,導致低氧血癥和高碳酸血癥以及酸中毒,進一步影響PS的合成,形成惡性循環(huán),引起一系列的并發(fā)癥(腦室內(nèi)出血、肺炎、心力衰竭、肺部氣漏、肺出血、動脈導管開放、氧中毒等),不利于早產(chǎn)兒肺透明膜病的治療和預后。PS替代療法是目前國內(nèi)外公認的NHMD有效治療方法,治療后的并發(fā)癥各家報道不一。為了保證在存活率提高的同時患兒有良好生存質(zhì)量,減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生成為新生兒科臨床醫(yī)護人員關注的重點。

早產(chǎn)兒肺透明膜病主要對其呼吸系統(tǒng)造成損傷,由于肺的不成熟,出生后不久即表現(xiàn)出呼吸困難,診療中容易出現(xiàn)肺炎、氣漏、肺出血等并發(fā)癥。隨著PS臨床廣泛應用,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率降低[4]。肺炎的發(fā)生與氣道管理及機械通氣相關性大,肺氣漏發(fā)生主要與機械通氣有關,肺出血發(fā)生的相關因素較多。本院產(chǎn)兒兩科加強了HMD高危因素的篩查告知,及時與患兒家長溝通,爭取在發(fā)病第一時間應用PS+NCPAP;不斷改進PS給藥的操作流程,防治院內(nèi)感染發(fā)生,及時有效地控制了病情進展。本資料108例患兒中,肺炎發(fā)生率29.63%,肺出血14.81%,氣漏13.89%,兩組對照比較,Ⅱ組呼吸系統(tǒng)并發(fā)肺炎、肺出血及氣漏的發(fā)生率明顯下降,差異有顯著性(P<0.05)。兩組患兒行有創(chuàng)機械通氣病例分別是Ⅰ組21例(44.68%),Ⅱ組7例(11.48%),有顯著性差異(P<0.01)。兩組患兒用氧濃度及時下調(diào)至40%,其他機械通氣的參數(shù)(PEEP、PIP、RR、FLOW)也得到及時下調(diào),機械通氣時間和用氧時間縮短,很好地防止了氧中毒,急性期后BPD的發(fā)生率分別是4.25%、3.28%。說明出生后正規(guī)復蘇和及時的PS應用以及合理的輔助通氣可以更進一步地降低HMD患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

隨著PS應用和呼吸支持技術(shù)的提高,呼吸系統(tǒng)外的并發(fā)癥成為治療HMD成功與否的關鍵因素。本組資料108例患兒IVH發(fā)生率23.15%,PDA發(fā)生率25.93%,心力衰竭發(fā)生率14.81%,NEC發(fā)生率12.04%,與相關報道一致。兩組資料對比,Ⅱ組患兒PDA、IVH、心力衰竭、NEC發(fā)生率下降,但意義不顯著。這些一方面得益于本科采取早期NCPAP+PS治療HMD后患兒呼吸窘迫的臨床癥狀改善迅速,病情達穩(wěn)定時間明顯縮短,有創(chuàng)機械通氣的上機率顯著下降,呼吸系統(tǒng)外主要臟器功能受損減輕[5];另外我們加強病情監(jiān)護,注重患兒水電解質(zhì)平衡的管理,嚴格記錄出入量,做到液體療法的個體化,保護了心、肺、腦、腎、胃腸等重要器官功能;注意胃腸道管理,適時給予非營養(yǎng)性吸吮和微量喂養(yǎng),促進消化道的發(fā)育及功能成熟,盡快達全胃腸道營養(yǎng),增強免疫,減少感染發(fā)生率。

我們回顧分析PS救治的108例早產(chǎn)兒NRDS病歷資料,結(jié)果顯示108例患兒最終存活96例(88.9%),其中Ⅰ組存活38例(80.85%),Ⅱ組存活58例(95.08%),兩組成活率均顯著提高,對比差異顯著。分析原因與本院產(chǎn)科組病情告知早、家長配合PS治療及時有關;同時生后保暖、復蘇、轉(zhuǎn)運等護理管理也很重要。因此我們主張對高危HMD因素的胎兒產(chǎn)前實行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運到有救治條件的醫(yī)療單位,產(chǎn)后加強病情監(jiān)控、及時的PS替代治療和呼吸支持阻斷病情進展,注意綜合治療維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,可減少并發(fā)癥,提高患兒健康成活率。

[參考文獻]

[1] 甘小莊,宋國維. 歐洲和加拿大肺表面活性物質(zhì)臨床應用指南和建議[J]. 新生兒科雜志,2005,20(6):189-193.

[2] 金漢珍. 新生兒呼吸窘迫綜合征[M]. ∥金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:421-427.

[3] 潘祥林. 臨床診斷的內(nèi)容和格式[M]. ∥陳文彬,潘祥林,康熙雄,等.診斷學[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:582-583.

[4] 羅先瓊,周曉光,潘力. 新生兒呼吸窘迫綜合征應用肺表面活性物質(zhì)治療后并發(fā)癥的對照研究[J]. 中國當代兒科雜志,2003,5(1):31-34.

[5] 楊樹杰,易海英,王艷華,等. 早期持續(xù)正壓通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒肺透明膜病療效評價[J]. 中國新生兒科雜志,2008,23(4):239-240.

(收稿日期:2009-09-25)