摘要：當前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件仍然比較落后，鄉(xiāng)、村級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，農(nóng)民醫(yī)療負擔重，因病致貧、因病返貧等問題影響到農(nóng)村和整個國家長期和諧的發(fā)展。因此，中央政府從2003 年開始，在全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，并明確表示于2007 年在全國全面展開新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的施行。本文并不旨在尋找新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身設(shè)計存在的問題，而力圖把其放在國民醫(yī)療保障制度改革的背景下進行一些探討，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度施行已經(jīng)存在或可能會出現(xiàn)的問題進行分析，指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身的缺陷及如何更好的建立綜合性的、全面的醫(yī)療保障制度，從全社會多角度出發(fā)提高農(nóng)民乃至全民的健康水平。

關(guān)鍵字：農(nóng)村；醫(yī)療；健康；保障

改革開放以來，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件有了極大的改善，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的一般問題已基本解決。但是，由于多數(shù)地方農(nóng)村醫(yī)療保障制度不健全，醫(yī)療費用完全靠個人支付，農(nóng)民負擔較重，因而出現(xiàn)部分農(nóng)民看病難的問題。許多情況表明，疾病是導(dǎo)致貧困的重要原因，貧困又使疾病難以醫(yī)治。2007 年，政府已在全國全面展開新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，然而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施并不能完全解決農(nóng)民的醫(yī)療問題，我們必須在更廣闊的視野下來探討這一問題。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療開展歷史簡要回顧

我國合作醫(yī)療經(jīng)過了以下幾個階段：

1969 年——1980 為第一階段，為初創(chuàng)普及階段，實行村辦村管。當時全國辦起了合作醫(yī)療站，農(nóng)民依靠集體力量在自愿互利的基礎(chǔ)上，根據(jù)各鄉(xiāng)村的實際，按人籌款，統(tǒng)一使用，每人每年收款5 角至2 元不等，使用上實行免費或半費。在當時情況下，確實解決了農(nóng)村缺醫(yī)少藥，醫(yī)治疾病的困難，深受群眾歡迎，參加群眾達98%。

1980 年——1989 年為第二階段，仍實行村辦村管，主要是落實以預(yù)防為主的合作醫(yī)療。這一階段，由于放松了對合作醫(yī)療工作的管理，加之農(nóng)村經(jīng)濟體制改革，土地實行雙層承包制，失去了集體經(jīng)濟的支撐，合作醫(yī)療因經(jīng)費困難而先后解體。

1998 年——2002 年為第三階段，主要是探索推行農(nóng)民大病住院的補償，實行鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管，主要是為農(nóng)民報銷門診費用。由于政府支助資金量偏少，鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管的統(tǒng)籌面有限，農(nóng)民參合積極性不高，這次試點一年后以失敗告終。

2003 年以后為第四階段，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實行縣辦縣管，以縣為一個統(tǒng)籌單位，國家每年為每位參加合作醫(yī)療的農(nóng)民支助20 元，農(nóng)民個人交納10 元，其中8 元用于門診報銷，2 元納入大病統(tǒng)籌，同國家資助的20 元重點解決農(nóng)民住院費用花費過多的問題。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度施行存在的問題

(一)醫(yī)院與病人均有擴大醫(yī)療費用動力，門診費用報銷比例過小

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實行過程中多指定定點醫(yī)療機構(gòu)，并且主要報銷住院費用，而對于門診費用，基本屬于農(nóng)民自費。我們就不得不面對如下的尷尬情況：一方面，醫(yī)院所接受的住院病人越多，收入增加的就越多，而接納門診病人，收入增加則不多。另一方面，患者門診費用幾乎無法報銷，而住院卻能報銷相當一部分。由此，不僅醫(yī)院有強大的動力促使患者住院治療，而且患者本身也不再因為住院費用而拒絕住院，尤其是對于那些介于門診治療和住院治療之間，病人所須承擔的費用相差不多的疾病。2005 年全國住院人數(shù)僅占診療人次的3.684％，即每一百個病人中只有不到四個住院，那么門診費用究竟應(yīng)不應(yīng)該報銷，值得思考。

(二)以低水平籌資換取“廣覆蓋”

新型合作醫(yī)療仍是一個籌資水平很低的保障制度，而低水平的籌資雖有積極的一面，但其消極的一面更是不容忽視。一方面，低水平籌資不會給農(nóng)民增加過多的負擔，而且讓農(nóng)民能夠享受到最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不會因為沒錢看病或者舍不得花錢看病而小病拖成大病，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，從社會醫(yī)學(xué)的角度看，這也是最符合成本效益的衛(wèi)生投入。但是雖然低水平的社區(qū)籌資能最大限度地擴大覆蓋面，但卻需要政府投入大量資金，另一方面，籌資水平太低可能會是制約這一制度持續(xù)健康發(fā)展的重要因素。目前的合作醫(yī)療試點之所以對農(nóng)民參保的吸引力很弱，特別是對那些具有較好經(jīng)濟條件的農(nóng)民的吸引力不大，原因之一就是與低水平籌資相對應(yīng)的低保障水平，而這樣低水平的保障不會很大程度上防止因病致貧或因病返貧的目的。

(三)造成醫(yī)療保障制度近乎癱瘓不只是城鄉(xiāng)、區(qū)域差距

改革開放以來，東西部地區(qū)、城鄉(xiāng)差距擴大，已大到足以使得人們寧愿接受東部地區(qū)的低工資也不愿意去西部，寧愿在城市隱性失業(yè)，也不愿意去農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。再者考慮東西部人口基數(shù)因素，雖然西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)目和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)目都高于東部，但是床位數(shù)和人員數(shù)卻遠遠低于東部，每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生人員東西部相差0.44。由此分析可得：東西部農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)量差距遠大于城市，西部地區(qū)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員數(shù)目差距大于東部地區(qū)，這說明，西部農(nóng)村地區(qū)目前確實存在比較嚴重的衛(wèi)生人員短缺問題。但是，從在一些鄉(xiāng)衛(wèi)生院的調(diào)研情況看，這并不是問題的全部解釋。事實上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在嚴重的無效率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護人員常常擅離職守，無故曠工，對待病人態(tài)度冷漠，尤其最近幾年國家招聘了一批大中專醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，一方面缺乏診斷經(jīng)驗，另一方面無心在偏僻落后的鄉(xiāng)村從事醫(yī)療救護工作，使得病人和當?shù)鼐用裣鄬Σ粷M。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度潛在的制度設(shè)計缺陷

(一)公共部門監(jiān)管成本大幅度上升，或?qū)е卤O(jiān)管的效率

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要由縣級衛(wèi)生局負責監(jiān)管實施。目前我國縣級衛(wèi)生局主要有八大職能：

1.宣傳、貫徹、執(zhí)行國家關(guān)于衛(wèi)生工作的方針、政策、法規(guī)和技術(shù)標準，制定全縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

2.負責對全縣各醫(yī)療機構(gòu)的審批、驗收、簽發(fā)執(zhí)行許可證，并進行行政監(jiān)督。

3.協(xié)調(diào)有關(guān)部門完成初級衛(wèi)生保健的各項指標。

4.負責全縣的衛(wèi)生防疫、婦幼保健、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、地方病防治、結(jié)核病防治的管理工作。

5.依法對全縣的食品生產(chǎn)、加工、經(jīng)銷單位和公共場所進行監(jiān)督、審核、簽發(fā)衛(wèi)生許可證。

6.依法對全縣的藥品經(jīng)銷單位進行監(jiān)督檢查、簽發(fā)藥品經(jīng)營許可證，對全縣藥品市場進行管理。

7.負責指導(dǎo)本行業(yè)的社會團體工作。

8.負責全縣公費醫(yī)療管理工作。

在施行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后，全縣20-40 萬農(nóng)村人口的醫(yī)療保障和報銷工作又由縣衛(wèi)生局主要負責，即使在試行期間，有的縣衛(wèi)生局已經(jīng)感到難以承受的壓力，甚至不得不擱置其他工作，而全力投入到農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)中去，但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國開展后，我們能否保證縣衛(wèi)生局的工作人員們能夠切實有效的讓這項惠及八億農(nóng)民的制度發(fā)揮它的作用？是否需要設(shè)立單獨的職能機構(gòu)來實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？縣級衛(wèi)生局的職能是否需要重新評估和劃分，以實現(xiàn)有效的衛(wèi)生監(jiān)管呢？我們應(yīng)該給以認真的思考。

(二)合作醫(yī)療的資金來源困境

在政府文件中有明確規(guī)定：農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)民通過互助共濟，共同抵御疾病風險的制度。舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療，要堅持民辦公助、自愿量力、因地制宜的原則。籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。農(nóng)民個人交納的費用是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的主要來源。可是我們在實際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民很難自愿把即使十元錢交給政府，農(nóng)民在經(jīng)過很多次欺騙后已經(jīng)很難相信政府，即使是政府切實為農(nóng)民服務(wù)的一件好事。不僅如此，在已經(jīng)知道周圍村民得到報銷的情況下，甚至還有農(nóng)民不敢去報銷，他們相信如果他們在報銷部門沒有親戚朋友的情況下是無法順利報銷的。這樣，即使地方政府在具體實行過程中有一定的強制措施，我們只能表示理解，并且希望這種強制是溫和的。

此外，從上面的文件我們可以看出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)費主要由農(nóng)民自己籌資，雖然中央財政每年對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民按人均10 元安排補助資金，但是我們無法知道這樣能否滿足合作醫(yī)療制度的長期連續(xù)的施行。認為農(nóng)民應(yīng)該出資的人認為：這是合作醫(yī)療互助共濟的性質(zhì)決定的。享受合作醫(yī)療保障是要承擔相應(yīng)義務(wù)的，農(nóng)民必須自己要參加。只有承擔相應(yīng)的義務(wù)，才能享有得到政府資助的權(quán)利來。但是，確定合作醫(yī)療籌資標準一定要考慮農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力。有人提出，為什么不由政府設(shè)立一個基金解決群眾就醫(yī)問題？實際上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)體現(xiàn)了政府和集體的資金扶持，但政府和集體的資金是有限的，只有讓大多數(shù)人參加進來，才能擴大合作醫(yī)療資金籌集能力。因此，除貧困人口外，對有能力的農(nóng)戶，應(yīng)引導(dǎo)其自己出資參加合作醫(yī)療。即使少數(shù)經(jīng)濟條件較好的地方，也不應(yīng)該由集體把農(nóng)民應(yīng)出資的部分包起來，否則農(nóng)民還是不能養(yǎng)成自覺參加社會保障制度的習(xí)慣，農(nóng)村醫(yī)療保障制度也就不可能真正建立起來。

事實上，相對于農(nóng)民需要繳納的孩子的上學(xué)費用以及耕種土地需要的種子和化肥，這十元錢可能并不占農(nóng)民支出的多少。但是隨著通貨膨脹和社會經(jīng)濟發(fā)展，人們對于醫(yī)療需求和醫(yī)療成本的不斷提高，政府是否會同時提高農(nóng)民的繳納比例呢？如果這種提高是在農(nóng)民收入普遍較大幅度增加的前提下，我們或許能夠接受，但是如果情況仍然像目前一樣糟糕，或許我們真的應(yīng)該尋求其他的籌資渠道。此外，在文章開頭，我們提到中西部地區(qū)地方政府還必須承擔每人十元的費用，眾所周知，幾乎所有的西部地方政府，包括省級政府都是連年赤字，有的甚至連日常的基本支出都無法滿足，他們是否在長期中還愿意并且能夠支付這筆支出？總之，在合作醫(yī)療籌資時我們應(yīng)該主要考慮以下方面：（1）社會經(jīng)濟發(fā)展水平；（2）社會衛(wèi)生狀況；（3）經(jīng)濟承受能力；（4）農(nóng)民的支付意愿；（5）時間和地域的影響。

(三)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的無限膨脹動力

政府模式包含資源配置、收入分配、經(jīng)濟調(diào)整和穩(wěn)定社會等職能，既專權(quán)慈善的政府模式。但是，還有一些其他的、并非想象中的慈善的政府的經(jīng)濟模式。其中比較著名的政治集權(quán)模式（利維斯坦模式）認為：政府的發(fā)展像一個怪獸。因為它被認為是由效用最大化、自我服務(wù)的政治團體、官僚、專家群體和院外集團組成，它更愿意按自己的意愿而非公眾利益行事，沒有任何力量能夠阻止其利益膨脹。雖然這種模式與實際情況相比過于簡單和抽象，但是在政府中具有一定政治地位的人一般不會代表社會公眾利益，卻是不容否定的事實。盡管歷史上曾經(jīng)有過官僚為公眾謀福利的記載，但是我們需要牢記：官僚們總是為自己服務(wù)的。預(yù)算規(guī)模大，能夠使更多的人員在政府部門就業(yè)，政府的機構(gòu)就可以得到不斷擴大，升遷前景看好，工資和福利不斷增加，地位和威望得到提高。在我國，目前除了更高一級政府以外，還沒有其他機構(gòu)或團體能夠?qū)@一行為進行約束，而上級政府也面臨著機構(gòu)擴大的利益沖動。如果不能在制度建立初始就設(shè)立嚴格的防護措施，這一情況將很難避免，最終使得公民和社會承擔更多的負擔和成本，影響經(jīng)濟發(fā)展。

四、關(guān)于醫(yī)療保障制度的建議和措施

(一)綜合性的普遍保險制度

政府應(yīng)該建立綜合性的普遍保險制度，它要符合國家制定的最低保險金給付標準，并且隨著人均收入的增長和技術(shù)進步定期上調(diào)最低限額。這種保險應(yīng)該是普遍性的，為了避免“搭便車”，也為了使孩子們擁有更加公平的機會，就該強制每一個人加入這個體制。也就是說，我們在將來有必要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城市居民醫(yī)療保障制度合并，建立統(tǒng)一的、普遍的國民健康保險制度。有的人也許會以現(xiàn)在城鄉(xiāng)差距過大、東西部差距過大為理由，拒絕綜合性的普遍保險制度，但是恰恰是這種城鄉(xiāng)區(qū)域差距才使得我們更有理由施行它。在城鄉(xiāng)區(qū)域差距不斷擴大的背景下，人們的收入差距本來已經(jīng)不可避免的擴大，如果不能施行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，那么從一個嬰兒甚至胚胎開始，出生于農(nóng)村或城市、東部或西部就已經(jīng)注定了不公平，他們所享受的醫(yī)療保障在初始的制度方面就遭到了歧視和拋棄。即使在考慮國家對西部有意識的財政傾斜情況下，這方面得到緩解，我們還不得不面對另一個頭疼的問題，那就是流動人口的醫(yī)療保障問題?，F(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度主要以縣為單位，定點醫(yī)療機構(gòu)主要以省內(nèi)國有醫(yī)院為主，具有報銷權(quán)利的機構(gòu)更是主要限于本縣范圍內(nèi)，這種種困難使得流動人口尤其農(nóng)民工很難及時得享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障。流動人口的醫(yī)療保障問題歷來在西方各國中也是難以解決的痼疾，但全國性的普遍醫(yī)療保險制度無疑會給他們帶來最基本的福利。

(二)不同保健計劃之間的競爭（只要可能）

雖然保險是強制性的，但是人們卻可以選擇不同的保健計劃。醫(yī)療行業(yè)的規(guī)模經(jīng)濟效益并不明顯，因此沒有必要建立大型的壟斷性的組織，除了一些人口稀少的地區(qū)如西藏等，由多個醫(yī)療組織提供多個不同的保健計劃和醫(yī)療服務(wù)，可以獲取競爭帶來的收益，擴大公民的選擇范圍，提高效率。

(三)合理的醫(yī)生供給和住院治療

整整80%的疾病屬于官能性疾病。任何一位熱心的對此感興趣的，富有同情心和天賦的人，不論他是否讀完中學(xué)，都能治好這種疾病。有10%的疾病根本無藥可救。只有剩下的10%的疾病醫(yī)學(xué)科技和受過專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)生才能起到一點作用，但成本卻是相當可觀的。上面這段話雖然有些極端，但是卻準確的說明了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與專業(yè)醫(yī)師供給不成正比例關(guān)系的事實。培養(yǎng)一個專業(yè)醫(yī)師至少需要5-7 年的時間，并且花費昂貴，我們應(yīng)該計算出專業(yè)醫(yī)師邊際產(chǎn)出為零時的數(shù)量，控制專業(yè)醫(yī)師的數(shù)量，增加醫(yī)師助理、兒科助理醫(yī)師和其他保健人的培養(yǎng)，避免資源的浪費。不合理的住院治療是醫(yī)療費用劇增的一個重要原因，美國歷史上有名的凱澤保健計劃應(yīng)該給我們很多啟示，其倡導(dǎo)人之一西德尼-加菲爾德醫(yī)生主張將醫(yī)療機構(gòu)劃分為四種：（1）為懷疑自己生病的人而設(shè)的鑒別分類檢查中心；（2）為健康者提供免疫治療及其他服務(wù)的健康維持中心；（3）慢性病治療中心；（4）急性病治療中心。只有在最后一類醫(yī)療機構(gòu)中，才由專業(yè)醫(yī)師對病人進行治療。在其他機構(gòu)中，醫(yī)生會協(xié)助設(shè)計治療方案，監(jiān)督診斷過程，并提供咨詢，但是與病人打交道的主要是其他保健人員。同時只需要對第三類的部分患者和第四類的患者提供住院治療。

醫(yī)療保障問題似乎是世界各國難以解決的問題，即使是在美國這樣世界上最發(fā)達的經(jīng)濟體內(nèi)，也在不斷爆發(fā)對于醫(yī)療保障問題的大爭論。今天，我們在面對舊的醫(yī)療保障體制陷于癱瘓，而新的醫(yī)療保障制度還在艱難前行，難以看清它的真實模樣時，如何使它更好的服務(wù)于每一位公民，借鑒西方的經(jīng)驗是很重要的，力爭在覆蓋全民的醫(yī)療保障制度成形前，避免西方國家的問題尤其是醫(yī)療成本的不斷上升和醫(yī)療保障制度運行的低效率。與此同時，我們必須看到醫(yī)療保障在健康問題上的局限，它是復(fù)雜的，與教育、生活方式、信仰、環(huán)境甚至就業(yè)等都有著一定的聯(lián)系，如何提高全民的健康水平，是需要通過一種綜合性的項目來實現(xiàn)的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的是提高農(nóng)民的健康水平、衛(wèi)生醫(yī)療水平的，但是僅僅蓋幾棟醫(yī)院，聘用醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的大中專的專業(yè)人士是難以達到的（盡管它們也很重要），它需要進行更深層次的、更全面的改革。

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[責任編輯：李繼鋒]