降壓藥物搭配合用技巧多多

楊女士是一位高血壓患者，近來她發(fā)現(xiàn)自己長期服用的單一抗高血壓藥物卡托普利已不能很好地控制血壓。最近她在一本醫(yī)藥科普雜志上也發(fā)現(xiàn)，專家提倡高血壓患者在服用一種藥物不能理想降壓時(shí)要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。她來藥店想再選用一種降壓藥物與卡托普利一起聯(lián)用。來到藥店她才發(fā)現(xiàn)，原來降壓藥包括AcEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、ARB(血管緊張素||受體拮抗劑)、CCB(鈣拮抗劑)、B受體阻滯劑、利尿劑和a受體阻滯劑等六大類100余種。這么多的降壓藥物真是讓她眼花繚亂。藥店藥師告訴她，降壓藥物屬處方藥，如何聯(lián)合應(yīng)用最好看醫(yī)生，由醫(yī)生根據(jù)病情合理選用。

用藥指導(dǎo)：臨床研究發(fā)現(xiàn)。單藥治療高血壓只有50％～60％的患者取得滿意療效，20％～30％的患者需要兩種藥物合用，10％～20％左右的病人需3種甚至3種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。

實(shí)踐證明，適合聯(lián)合用藥的搭配方法有一下幾種：

1 利尿劑與p受體阻滯劑合用：p受體阻滯劑(如普萘洛爾、倍他樂克等)抑制心肌收縮力，使心輸出量下降，可減弱利尿劑(如雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺等)對(duì)腎素系統(tǒng)的激活現(xiàn)象，加強(qiáng)利尿劑的降壓效應(yīng)。能預(yù)防或減少利尿劑導(dǎo)致低血鉀所誘發(fā)的嚴(yán)重室性心律失常。二者合用在降壓效果協(xié)同的同時(shí)，可預(yù)防猝死，減少心肌梗死后再梗死的發(fā)生。

2 利尿劑與a受體阻滯劑合用：a受體阻滯劑(如哌唑嗪)能阻滯突觸后a1受體而擴(kuò)張血管，從而達(dá)到降壓效應(yīng)，但在起降壓作用的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留，與利尿劑合用可提高降壓效果，減輕副作用：a受體阻滯劑還能增高高密度脂蛋白水平，逆轉(zhuǎn)利尿劑升高血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的作用。但服a受體阻滯劑易出現(xiàn)首劑效應(yīng)，即體位性低血壓。由于利尿劑可使血容量減少，合用時(shí)更易出現(xiàn)首劑反應(yīng)，故在開始使用a受體阻滯劑時(shí)最好勿與利尿劑合用。

3利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利、依那普利等)不像其他血管擴(kuò)張劑以及某些腎上腺素能阻滯劑一樣會(huì)引起水鈉潴留，但與利尿劑合用可明顯加強(qiáng)其降壓效果，特別是用于高腎素性高血壓，降壓效果更為顯著，并可減少噻嗪類利尿劑所致的低血鉀癥，但不宜與保鉀利尿劑(氨體舒通，氨苯蝶啶)合用，因可加重保鉀利尿劑引起的高鉀血癥。

4B受體阻滯劑與二氯吡啶類鈣拮抗劑合用：二氫吡啶類鈣拮抗劑包括硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平等，這類藥物在降壓的同時(shí)可引起反射性心動(dòng)過速、心肌收縮力增加和心輸出量增加，B受體阻滯劑阻滯了p受體后，a受體的興奮性相對(duì)增高，外周阻力輕度增加，兩藥合用降壓作用相加，而副作用可減少至最輕的程度，為最常用的降壓配伍處方。

值得注意的是非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米不宜與B受體阻滯劑聯(lián)用，特別是同時(shí)靜脈滴注，可引起嚴(yán)重心臟阻滯，甚至心臟停搏，明顯抑制心功能，因此禁忌使用，口服聯(lián)用也不可取。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫毗啶類鈣拮抗劑(如地爾硫革、維拉帕米)，更不能與D受體阻滯劑合用。

5 鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抑制腎素的釋放，鈣拮抗劑能提高血漿腎素水平，合用對(duì)老年人低腎素水平的高血壓有利。低劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類和鈣拮抗劑合用比單獨(dú)使用任何一種更能降低蛋白尿及減少踝部水腫。

血管緊張素||受體拮抗劑目前常用的藥物如纈沙坦(代文)，副作用比血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑少，可以代替后者應(yīng)用，但價(jià)格較貴，應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件合理選用。

降壓藥物與其它藥物的合理搭配不可忽略

高血壓患者老揚(yáng)，長期服用降壓藥普奈洛爾。最近又患了上神經(jīng)官能癥。老楊聽說氯丙嗪能治這種病，于是就到一家診所開了20片服用。服藥5天后老王漸感頭暈，在一次解手站起時(shí)發(fā)生體位性低血壓而暈倒，頭上被磕出一條2厘米的口子，好在沒有生命危險(xiǎn)……

用藥指導(dǎo)：

高血壓患者常伴有不同種類的并發(fā)癥，因此降壓藥物常需與其它疾病治療藥物合用。藥物合用之后可產(chǎn)生相互作用，有些會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，必須引起重視。

1，降壓藥與中樞神經(jīng)抑制藥合用：中樞抑制藥利眠寧、氯丙嗪與多種降血壓藥配伍，能增強(qiáng)降血壓效果。巴比妥類與鈣拮抗劑合用，可引起血壓下降。氯丙嗪與普萘洛爾合用，前者使后者代謝受阻，加強(qiáng)了心血管的抑制，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。苯巴比妥與B－受體阻滯藥(美托洛爾)合用，因前者的酶促作用，可加速后者消除而降效。

2，洋地黃類制劑(如洋地黃毒營、地高辛等)與降血壓藥合用：強(qiáng)心苷與降壓藥物并用藥要特別謹(jǐn)慎，與鈣通道阻滯劑(如地爾硫革、尼卡地平、硝苯地平、維拉帕米)合用時(shí)，可影響前者的腎清除率，使血藥濃度升高，引起房室傳導(dǎo)阻滯。地高辛與利尿降血壓藥(呋塞米、氫氯噻嗪)聯(lián)用，可致低血鉀及低血鎂，增加心律失常的危險(xiǎn)。有心力衰竭者不宜選用普萘洛爾、胍乙啶等降壓藥物，因?yàn)檫@些藥物能抑制心臟，降低心輸出量。伴有心衰的高血壓患者，應(yīng)選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及氨體舒通作為降壓藥物，因?yàn)檫@些降壓藥物在降血壓的同時(shí)，對(duì)患者心衰的恢復(fù)也有很好治療作用。

3，抗凝藥物與降壓藥物合用：血液黏稠度升高是導(dǎo)致心肌梗死和腦梗塞的原因之一，為了降低血液黏稠度，防止血小板凝集，患者需長期服用阿司匹林。阿司匹林可通過降低前列腺素合成，而削弱ACEI(卡托普利、苯那普利、西拉普利、福辛普利)和B-受體阻滯藥(美托洛爾、阿替洛爾)降血壓作用，應(yīng)引起注意。

4，降糖藥與降壓藥合用：二甲雙胍及磺脲類降血糖藥(如格列齊特、格列喹酮、格列吡嗪)與ACEI(卡托普利、苯那普利、西拉普列、福辛普列)等聯(lián)用，可加強(qiáng)降血糖效果。專家認(rèn)為，對(duì)于高血壓并發(fā)糖尿病患者的降壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。研究證明，這類藥物既能降壓，又可提高肌肉和脂肪對(duì)胰島素的敏感性，且不影響糖和脂肪的代謝；具有抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖，延緩或防止動(dòng)脈粥樣硬化，減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及改善心肌功能的作用：還可保護(hù)腎功能，對(duì)早期糖尿病并發(fā)腎病者，降低微量蛋白尿效果明顯。不宜選用選用B受體阻滯劑的降壓藥物，因?yàn)檫@類藥物對(duì)血糖水平有復(fù)雜影響。能抑制胰島分泌胰島素，并降低人體對(duì)胰島素的敏感性，使葡萄糖耐量下降：還可抑制肝糖原的分解，影響脂質(zhì)代謝，加重降糖藥引起的低血糖反應(yīng)等。

5，降脂藥與降壓藥合用：高血脂癥伴有脂質(zhì)代謝忌常者，不宜選B－受體阻滯藥及利尿藥降壓。為了同時(shí)治療不同類型的高血脂癥，ACEi降血壓藥不宜與他汀類降血脂藥(洛伐他汀、辛伐他汀)聯(lián)用，以防產(chǎn)生肌病和嚴(yán)重的高血鉀癥。

6，平喘藥與降壓藥合用：平喘藥氨茶堿與鈣拮劑類降壓藥(硝苯地平、地爾硫革)合用，因?yàn)楹笳呖山档桶辈鑹A在肝臟的代謝作用，提高其血藥濃度，可使前者藥理作用加強(qiáng)，引起氨茶堿中毒癥狀。普奈洛爾與氨茶堿合用，后者可拮抗前者的血鉀升高和血糖降低作用，但前者有誘發(fā)哮喘的可能。支氣管哮喘患者不宜選用B-受體阻滯藥類降壓藥物。有報(bào)道氯茶堿能逆轉(zhuǎn)硝苯地平的降血壓作用。但專家認(rèn)為，高血壓合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾病時(shí)，降壓藥物仍應(yīng)首選鈣拮抗劑，次選ACEI降血壓藥，只不過合用時(shí)應(yīng)注意觀察二者的相互作用，必要時(shí)采取相應(yīng)治療措施。

7，其他：抗風(fēng)濕藥吲哚美辛與硝苯地平或維拉帕米同用時(shí)，可致后二者血藥濃度增高，因而毒性增加。吲哚美辛與利尿降壓藥合用，可減弱后者排鈉及抗高血壓作用。雷尼替丁與美托洛爾、硝苯地平合用時(shí)，前者減少肝血流量，同時(shí)抑制肝臟細(xì)胞色素P-450，使后者代謝變慢，血藥濃度升高，藥效增加。