我們還需要商業(yè)健康險(xiǎn)嗎

2008年1月1日起，上海市已經(jīng)開始正式實(shí)施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（簡(jiǎn)稱《試行辦法》）。該《試行辦法》不僅覆蓋人群廣泛，讓城鎮(zhèn)各類無醫(yī)保居民都有保可參，在制度上實(shí)現(xiàn)全覆蓋，而且保障水平適宜，綜合考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)、各方承受能力，居民醫(yī)保重點(diǎn)保住院，兼顧門診醫(yī)療。

更重要的是，由于政府給予普惠性補(bǔ)貼，個(gè)人為此僅需繳納少量費(fèi)用即可參與該醫(yī)保計(jì)劃（視年齡不同，最高需繳納480元/年），確實(shí)是一項(xiàng)真正利于百姓的“惠民”政策。

為此，近來不少朋友再度提起了一個(gè)老生常談的話題：有了居民醫(yī)保，而且現(xiàn)在保障更全面了，我們還需要商業(yè)健康險(xiǎn)嗎？答案顯然是肯定的。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，居民醫(yī)保的初衷在于確保人人享有基本的醫(yī)療保障，市民如果需要有更為周全的保障，比如希望能挽回更多因疾病而帶來的損失，保持正常生活水平，希望保障范圍、醫(yī)院以及用藥選擇方面更加廣泛和靈活等要求，商業(yè)健康險(xiǎn)則是必不可少的。

目前隨著政府醫(yī)保政策的完善、不少用人單位對(duì)員工福利的提高，很多人都認(rèn)為自己有了醫(yī)保，再購買商業(yè)健康險(xiǎn)會(huì)覺得浪費(fèi)。其實(shí)，這是對(duì)醫(yī)保以及商業(yè)險(xiǎn)不同作用的理解所產(chǎn)生的誤解。

商業(yè)險(xiǎn)擴(kuò)大了保障范圍

據(jù)了解，雖然在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品，多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)也將其列為免賠范圍，但目前市場(chǎng)上也有少數(shù)產(chǎn)品能做到給予相應(yīng)的補(bǔ)償?！对囆修k法》第十條明確指出，在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金是不予支付的。此外，在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；不符合醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，均是排除在醫(yī)?；鹬Ц兜姆秶?。

商業(yè)健康險(xiǎn)則能對(duì)此有效地給予相應(yīng)的保障。比如，中意人壽的“樂溫馨”，規(guī)定被保險(xiǎn)人自出境之日起90天內(nèi)，對(duì)于在境外因急性病或意外事故入住醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中的可承保費(fèi)用可以賠付，對(duì)于不屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，按80％進(jìn)行補(bǔ)償。

此外，交通事故也屬于居民醫(yī)保免賠范圍，因此商業(yè)意外險(xiǎn)也是對(duì)此一個(gè)很好的補(bǔ)充。今年冬天的大雪造成了意外滑倒、摔倒、車禍的患者與日俱增。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其中80％是老年人，尤以女性居多，其他患者則多為年輕的上班族，他們都滑倒在上班的路上。醫(yī)保只能支付50％至60％的費(fèi)用，如有意外險(xiǎn)作為補(bǔ)充，則不僅可以彌補(bǔ)醫(yī)藥費(fèi)用開支，而且對(duì)于骨折、殘疾等進(jìn)行賠償。

兩者結(jié)合有助看病效率

參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫(yī)院排隊(duì)去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任《試行辦法》鼓勵(lì)參保人員門診可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級(jí)醫(yī)院）就醫(yī)；因病情需要轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診。

一般而言，商業(yè)健康險(xiǎn)從風(fēng)險(xiǎn)管控的角度考慮，指定醫(yī)院大多是二、三級(jí)以上的醫(yī)院。表面上看，和居民醫(yī)保有點(diǎn)矛盾。其實(shí)，參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫(yī)院排隊(duì)去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任。因此從效率角度看，這樣做也是更合理安排了患者和醫(yī)院的供求關(guān)系，而且小病小痛，往往也不在保險(xiǎn)公司賠付的范圍內(nèi)。如果患有重病，則可以通過轉(zhuǎn)診到商業(yè)保險(xiǎn)指定醫(yī)院，既能享受醫(yī)保，也能得到商業(yè)保險(xiǎn)的相應(yīng)賠付。

商業(yè)保險(xiǎn)能降低損失

對(duì)于患者來說，如果因意外而引起的門急診費(fèi)用，完全可以在醫(yī)保基金扣除50％后，剩余部分繼續(xù)由商業(yè)保險(xiǎn)來賠付，因此可以大大降低自己實(shí)際支出的費(fèi)用?！对囆修k法》規(guī)定，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50％；門診急診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)超過1000元以上的部分，支付50％。

1000元起付線是否過高，近日已有不少相關(guān)報(bào)道見諸媒體。事實(shí)上，雖然普通疾病的門急診醫(yī)療費(fèi)對(duì)于個(gè)險(xiǎn)來說目前仍不予補(bǔ)償，但意外門急診醫(yī)療費(fèi)則多數(shù)產(chǎn)品都能賠償，而不同產(chǎn)品的免賠額也不盡相同。

對(duì)于患者來說，如果因意外而引起的門急診費(fèi)用，完全可以在醫(yī)?；鹂鄢?0％后，剩余部分（包括醫(yī)保不予支付的1000元起付線）繼續(xù)由商業(yè)保險(xiǎn)來賠付，具體視各個(gè)產(chǎn)品的賠付比例和免賠額不同而定，因此可以大大降低自己實(shí)際支出的費(fèi)用。

此外，如果住院的話，醫(yī)保能支付50％-70％的費(fèi)用（視年齡而定），但其他費(fèi)用和損失都是自行承擔(dān)。但如果患者還同時(shí)購買了住院津貼保險(xiǎn)，則可以根據(jù)實(shí)際住院天數(shù)獲得一定金額的補(bǔ)償，也能一定程度上彌補(bǔ)因住院而產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)、缺工請(qǐng)假的損失等。

重大疾病需要商業(yè)保險(xiǎn)

《試行辦法》的官方解釋中提到，參保人員持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)院記賬結(jié)算，其余部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。在居民醫(yī)保實(shí)施初期，由于時(shí)間緊，部分參保人員一時(shí)不能持卡就醫(yī)，只能現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)后再報(bào)銷。

一般重大疾病都需要大筆診斷治療費(fèi)用，即使醫(yī)保按規(guī)定比例進(jìn)行支付后，剩余部分也是不小的負(fù)擔(dān)。而且，有4種情況下，是患者必須全額支付后，憑發(fā)票去報(bào)銷的，這樣或許更加造成患者及家庭資金的周轉(zhuǎn)不便。這4種情況分別是：1、未攜帶就醫(yī)憑證或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；2、暫未領(lǐng)到就醫(yī)憑證，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；3、在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費(fèi)用；4、辦理相關(guān)手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)的重疾險(xiǎn)是給付型的，一旦患者診斷明確，完全可以在治療前或治療初期，就拿到應(yīng)得的全部理賠金，以此來彌補(bǔ)醫(yī)保支付后的剩余部分，或購買自費(fèi)藥品。

（據(jù)《上海金融報(bào)》 ）

編輯/吳雨