專家評藥

上期，我們邀請專家解答了有關(guān)心絞痛選藥的問題，本期，專家們將對心絞痛用藥過程中所出現(xiàn)的問題進(jìn)行解答。

特約專家：上海華東醫(yī)院心內(nèi)科教授鄭安琳

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師張海澄

武漢市第一醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師賀立群

整理：楊春霞

所謂“救心藥”，指的是用于心絞痛急性發(fā)作時的藥，如“硝酸甘油”、“速效救心丸”、“消心痛”等藥物。該類藥使用時具有“及時性”，因此對它的要求也就有一些特殊之處。

牢記歌訣，善用“救心藥”

28“救心藥”使用的總體原則是什么？

答：概括起來就是要遵循“24字歌訣”：藥不離身、藥物要“新”、 防止“上癮”、 先嚼后含、講究姿勢、事不過三。

29心絞痛發(fā)作時怎樣用藥？

答：發(fā)作時應(yīng)選用作用較快的硝酸酯制劑，如舌下含服硝酸甘油、噴霧制劑等，緩解心絞痛急性發(fā)作，并應(yīng)用長效制劑預(yù)防再次發(fā)作。

30心絞痛發(fā)作時含服多少硝酸甘油片最合適？

答：初用時宜從小劑量開始，一般0.3毫克即可產(chǎn)生療效，無效可再服0.3毫克。一般來說，舌下含服硝酸甘油，1～2分鐘即能起效，作用時間可維持20～30分鐘。

31“藥物要新”指的是什么？

答：是指要注意藥物的有效期，因為硝酸甘油類藥物需要避光保存，且有一定的有效期，超出有效期后有可能無效。失效的硝酸甘油，在舌下含服時，不會出現(xiàn)辣澀的感覺，也不會出現(xiàn)頭脹、面紅等表現(xiàn)。一旦失效，急救時不起作用，將會耽誤搶救的時機。

32怎樣防止“上癮”？

答：硝酸酯類藥物長時間反復(fù)使用會產(chǎn)生耐藥性，效力減低，因此，要避免長期大量應(yīng)用，可采用兩種急救藥交替使用的方法。對于已經(jīng)“上癮”的藥物，患者可以采取緩慢停藥的方法加以戒斷。

33為什么要“先嚼后含”？

答：把“救心藥”嚼碎后，可以加快舌下黏膜對藥物的吸收，從而使“救心藥”能夠迅速到達(dá)心臟。這種方法比普通的服藥方法見效快，療效好。

34服“救心藥”時為何要取坐姿？

答：由于硝酸甘油具有擴張動、靜脈血管的作用，且藥效迅速，坐位或靠坐位含藥比躺著、站著都好。因為直立體位時可引起供血不足出現(xiàn)頭暈、低血壓，甚至?xí)炟拾Y狀；若用藥時采取平臥位，可因回心血量增加導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，從而影響到藥物療效（首次用藥則宜取平臥位）。

35心絞痛發(fā)作時，連續(xù)服用3次“救心藥”都無效，這是為什么？

答：若出現(xiàn)急性心絞痛時，立即舌下含硝酸甘油1片，若不見效或療效不明顯，可隔5分鐘后再含1次，最多可連續(xù)含服3次；若療效仍然不明顯，應(yīng)懷疑為其他病癥，不可繼續(xù)含服硝酸甘油，以免延誤時機，也避免因服藥過量引起低血壓等不良反應(yīng)。如含服硝酸甘油3次，疼痛不緩解且伴大汗、面色蒼白、四肢厥冷等癥狀時，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死發(fā)作，需及時呼叫120，而不能隨意搬動患者。

36“藥不離身”指的是什么？

答：發(fā)作過心絞痛的患者，應(yīng)在身邊常備藥物，以在發(fā)作時及時用藥，改善癥狀。隨身攜帶的硝酸甘油，盡量避免裝在貼身的衣服口袋內(nèi)，以免硝酸甘油受體溫影響出現(xiàn)分解；若密閉情況又不良，更容易失效。因此，既不要大量存放，也要注意及時補充更換，以免急用時卻沒有藥物或藥物失效。

冠心病心絞痛患者使用抗心絞痛藥物的目的，主要是最快改善心臟供血，緩解心絞痛，以及通過用藥有效防止心絞痛的發(fā)生。在用藥過程中，了解服藥注意事項，才能讓藥物盡可能地發(fā)揮其作用，盡可能地避免藥物帶來的不良反應(yīng)，或者對其可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)做出積極的應(yīng)對。

單純心絞痛用藥需注意

37硝酸酯類藥物有哪些不良反應(yīng)？如何解決？

答：服用硝酸酯類藥物，會致人頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。因此，第一次用藥時，患者宜取平臥位，必要時吸氧。

38硝酸甘油在急救時為何一定要采取舌下含服？

答：舌下給藥時半衰期為1～4分鐘，吸收迅速而完全，生物利用度高達(dá)80％?？诜o藥因經(jīng)過肝臟代謝，生物利用度僅8％，故不可取。

39長期服用硝酸酯類藥會有耐藥性嗎？

答：長期不間斷地使用該類藥會出現(xiàn)耐藥性。發(fā)生耐藥性后，一般需加大劑量或改用其他藥物。

40硝酸甘油貼劑怎樣使用？

答：硝酸甘油貼劑每日5～10毫克，貼于胸部或上臂內(nèi)側(cè)皮膚處。每24小時更換1次，每1天應(yīng)貼于不同的部位。

41中成藥是否更適合長期用藥？

答：大部分都是。對心絞痛已經(jīng)緩解或改善，但常有胸悶、氣短、心悸、乏力的冠心病患者，平時要注意防治心肌缺血，改善冠脈血供?？蓤猿珠L期服用復(fù)方丹參片、丹參滴丸、地奧心血康及山海丹膠囊等。

42怎樣停用β-受體阻滯劑？

答：停用此類藥物宜逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或心律失常的可能。

43服用中成藥時應(yīng)注意什么？

答：每種藥都有一定程度的不良反應(yīng)及潛在的危險性。如部分患者服用活血化淤的藥可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，此外還可引起口腔黏膜潰瘍，誘發(fā)急性閉角型青光眼、糜爛性胃炎、消化道出血、血小板減少等不良反應(yīng)。故應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

44同一類不同種的藥物（如心得安與倍他樂克）能否合用？

答：一般來說不可以合用，相同種類的藥物合用時劑量不好把握，風(fēng)險遠(yuǎn)大于獲益。

45心絞痛發(fā)作時，切忌不能服用的藥有哪些？

答：交感興奮藥物（如舒喘靈）、舒張血管類藥物（阿托品、654-2）等藥物。

46哪些藥可改善心絞痛的預(yù)后？

答：慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或其他心血管病死亡的風(fēng)險。但推薦使用拜阿司匹林，因其有特殊的外殼，只有在小腸中才釋放，從而可減少胃出血發(fā)生。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯毗格雷作為替代治療，常用維持劑量為75毫克，每天l次，口服。

另外，心肌梗死后心絞痛患者長期接受β-受體阻滯劑作為二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率24％。

47除了抗心絞痛藥物可以改善預(yù)后以外，還有哪些藥物有此作用？

答：膽固醇水平的升高與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關(guān)系，其中最重要的危險因素是低密度脂蛋白。他汀類藥物能有效降低膽固醇和低密度脂蛋白，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。目前臨床上常用的他汀類藥物有辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀及新上市的瑞舒伐他汀。

48怎樣使用噴霧劑？

答：每種噴霧劑的用法大同小異，使用時按醫(yī)囑或藥品說明書操作即可。如消心痛的噴霧劑型，使用時將藥液噴于口腔兩側(cè)黏膜，5分鐘之內(nèi)作用達(dá)到高峰。用于緩解心絞痛，每次撳壓活門2～4次，每次噴射間隔為30秒鐘。

很多冠心病心絞痛患者還合并有其他疾病，常見的如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等。合并的疾病不一樣，所用藥物也應(yīng)該有所選擇，以便既能抗心絞痛，又不至于加重其他疾病。

合并其他疾病 用藥更謹(jǐn)慎

49為什么有的心絞痛患者還選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）？

答：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，尤其是合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用ACEI，如福辛普利、賴諾普利等。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。

50冠心病心絞痛合并糖尿病的患者用什么抗心絞痛藥？

答：此類患者抗心絞痛用藥原則上與無合并者的冠心病心絞痛者治療相同，但最好（尤其是同時存在心力衰竭）選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）藥物，如不能耐受ACEI的不良反應(yīng)則可考慮用血管緊張素受體拮抗劑（ARB，如纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、坎貝沙坦等）。且在嚴(yán)格控制血糖的同時，強化血壓、血糖和有害血脂的控制?？刂蒲獕涸?30/80mmHg（毫米汞柱）以下，血糖≤6.5 mmol/L（毫摩爾/升），低密度脂蛋白＜2.07 mmol/L。

51合并高血壓的冠心病心絞痛患者如何用藥？

答：可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物，而β-受體阻滯劑與其合用比單藥應(yīng)用能更有效地控制血壓和心絞痛，但老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免使用。血壓控制不佳或同時合并心功能不全時，可考慮加用小劑量的利尿劑。

選擇降壓藥物時，應(yīng)優(yōu)先考慮β-受體阻滯劑和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；對于不能耐受ACEI不良反應(yīng)的患者，可考慮應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。高血壓冠心病患者應(yīng)努力將血壓控制于140/90mmHg以下，如果是合并糖尿病及慢性腎病患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。

52肝功能不好的冠心病心絞痛患者如何用藥？

答：防治心絞痛的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、長效鈣拮抗劑及部分他汀類藥物，都是通過肝臟P450細(xì)胞色素酶系統(tǒng)代謝，合并用藥易產(chǎn)生肝損和藥物的相互作用。肝功能不好的患者在選擇藥物治療時，要避免選用多種通過同一途徑代謝的藥物。因此，使用藥物時一定要監(jiān)測肝功能，若出現(xiàn)異常，在專業(yè)醫(yī)師下及時調(diào)整。

不經(jīng)過肝臟P450細(xì)胞色素酶系統(tǒng)氧化代謝的普伐他汀、瑞舒伐他汀，可用于肝功能不好的冠心病患者。調(diào)脂藥物應(yīng)在睡前服用。

53合并有慢性支氣管炎的冠心病心絞痛患者如何用藥？

答：慢性支氣管炎合并心絞痛的患者治療原則上基本相同，但是明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者禁用β-受體阻滯劑，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑，從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受程度逐漸加量。

54伴有性功能障礙的冠心病心絞痛患者如何用藥？

答：心絞痛患者應(yīng)執(zhí)行醫(yī)生的治療方案并嚴(yán)格控制危險因素，從而改善和提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。但有些藥物如鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等長期應(yīng)用的確可能引起性功能障礙，而在目前已知的藥物資料中可知，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）中的代文（纈沙坦）可能對改善患者勃起功能障礙癥狀有幫助。

55伴有房顫或心動過速的患者服什么藥？

答：可用心得安。

56若伴有心動過緩的心絞痛患者服用什么藥？

答：可用消心痛、硝苯吡啶等。

57合并心功能不全的心絞痛患者服用什么藥較好？

答：可用硝酸甘油。

好藥也需好好用

58有文獻(xiàn)報道，抗心絞痛的藥也可引發(fā)心絞痛，請問這種說法合理嗎？

答：確實會有這種情況。如長期大劑量地服用硝酸甘油，則有可能誘發(fā)心絞痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死。心絞痛患者服用卡托普利后，可使心臟冠狀動脈血流量減少10％左右，故有誘發(fā)或加重心絞痛的作用。除了以上藥物外，阿司匹林、潘生丁、速效救心丸等也有可能既治心絞痛又可致心絞痛發(fā)作。

因此，心絞痛患者在服用上述藥物過程中，如原有癥狀持續(xù)不愈或加重，甚至出現(xiàn)新的病情變化，就需考慮是否與藥物的致心絞痛作用有關(guān)。

59同一類型的心絞痛，服用劑量卻可有很大的差異，這是為何？

答：抗心絞痛藥物的劑量范圍較寬，患者的個體差異也較大，因此用藥時宜先從小劑量開始逐漸增加，直至達(dá)到最佳療效而無明顯不良反應(yīng)為止。

60什么時候可以增加心絞痛藥物劑量？

答：任何時候都不應(yīng)擅自增加藥物劑量。當(dāng)應(yīng)用抗心絞痛藥物療效不顯著時，應(yīng)及早就診而不應(yīng)自己盲目加大劑量。

61服用抗心絞痛的藥物后能否喝酒？

答：服用抗心絞痛的藥物后不能喝酒，因為飲酒后心率加快，心肌氧耗增加，會使心絞痛癥狀加重甚至引起心肌梗死。此外，乙醇還可促進(jìn)膽固醇的合成，使血脂濃度升高，血黏度增加，血流速度減慢，導(dǎo)致動脈硬化、誘發(fā)心腦血管疾病。

62什么時候服用心絞痛藥物比較好？

答：除了心絞痛發(fā)作時需立刻服藥之外，其他一般在起床前服用。因心絞痛的高發(fā)時間多在晨起時或洗漱時，此時冠狀動脈的張力比下午高，因而易引起血管收縮，使心肌供血量降低。這個適用服用可預(yù)防不測。

63若心絞痛藥物過量使用會造成什么不良影響？

答：可導(dǎo)致心跳加快，血管收縮力加強，心臟耗氧量也隨之增大，這些均對緩解心絞痛不利。

另外，治療心絞痛的藥物大多是亞硝酸化合物，用量過大，血中高鐵血紅蛋白大大增加。高鐵血紅蛋白增多可引起亞硝酸中毒，導(dǎo)致全身缺氧?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、腦脹、心跳加快等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可致休克，搶救不及時還會危及生命。

64使用心絞痛藥物過量時應(yīng)怎樣處理？

答：如果使用心絞痛藥物后出現(xiàn)頭痛或心率加快，如每分鐘心跳增加20次以上等，表明用藥過量。此時，患者應(yīng)平臥，必要時可將兩足墊高。如采用這些措施后癥狀仍無改善，應(yīng)及時送醫(yī)院救治。

65心絞痛用藥，是不是價格越高越好？

答：療效好壞與藥品價格無關(guān)。人與人個體差異很大，別人用藥后效果好，不論其價格是貴或便宜，對于你就不一定能起到好的效果。用藥時應(yīng)以醫(yī)囑為準(zhǔn)。

編后：冠心病心絞痛用藥是一個長期的過程，除了應(yīng)正確選藥、合理用藥外，良好的生活方式和飲食也很重要。藥物僅僅是發(fā)生問題后的無奈之舉，把身體各項指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi)才是上上之策。