特約專家：上海華東醫(yī)院心內(nèi)科教授 鄭安琳

北京大學人民醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師 張海澄

武漢市第一醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師 賀立群

整 理：楊春霞

近年來，心絞痛發(fā)病率逐年增高，其病死率每年也呈上升趨勢。正確、合理地運用藥物治療心絞痛，不僅有利于緩解心絞痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，還可預防心肌梗死的發(fā)生。

治療心絞痛的藥種類繁多，哪些藥能讓患者“藥到病除”，哪些藥服用后不但不能達到治療作用，還可能對身體造成傷害?使用過程中又應注意什么?專家評藥欄目將連續(xù)兩期，對心絞痛用藥從“原則”到“具體”所涉及的問題一一進行解答。

很多心絞痛患者第一次出現(xiàn)癥狀時，首先懷疑的是自己的肺出了毛病，特別是那些對自己身體狀況不了解的人；而有一些人，一發(fā)生胸痛就以為是心絞痛發(fā)作，趕緊含服一片硝酸甘油或消心痛，但癥狀依然無法緩解，到醫(yī)院一查，心臟和血管好得很，而肺卻有了問題。

任何藥都得對癥，在不明白自己是什么病的情況下胡亂用藥顯然是有?？茖W的。因此，在講心絞痛用藥之前，了解有關心絞痛的常識很有必要。

常識篇

1 什么是心絞痛?

答：心絞痛是冠心病的常見癥狀，是由于心肌暫時缺血缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)。

典型心絞痛發(fā)作是突然發(fā)生位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側，達無名指和小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺，往往迫使患者立即停止活動，重者還出汗。疼痛歷時1～5分鐘，很少超過15分鐘。常在勞累、情緒激動(發(fā)怒、焦急、過度興奮)、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生。貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。

不典型的心絞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，或僅有左前胸不適發(fā)悶感。

2 心絞痛分為哪幾種類型?

答：根據(jù)預后和治療方法的不同，一般將心絞痛分為3型：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型、變異型。

3 變異型心絞痛有何特點?

答：變異型心絞痛表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時間長，發(fā)作時患者胸痛癥狀重，持續(xù)時間一般較勞累型心絞痛長，發(fā)作多在安靜時，尤其是凌晨。其發(fā)生主要與冠狀動脈痙攣有關。

4 穩(wěn)定型心絞痛有何特點?

答：發(fā)作有一定誘因，發(fā)作頻率、疼痛性質(zhì)和程度在較長時間內(nèi)(3個月以上)不變或發(fā)作次數(shù)傾向減少的一種常見的心絞痛類型。一旦誘因去除，冠狀動脈供氧與心肌耗氧之間迅即恢復平衡，臨床癥狀緩解。

穩(wěn)定型心絞痛分勞力性心絞痛(勞動可誘發(fā))和非勞力性(情緒、精神緊張時發(fā)生)心絞痛。不少患者經(jīng)過一段時間后，發(fā)作次數(shù)減少，甚至停止發(fā)作，提示冠狀動脈病變穩(wěn)定，側支循環(huán)有了充足的發(fā)展，心血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能有了改善。

5 不穩(wěn)定型心絞痛有何特點?

答：發(fā)作頻率、強度和持續(xù)時間均較穩(wěn)定型心絞痛為重，易發(fā)展為心肌梗死或猝死?？煞譃槌醢l(fā)型、惡化型、中間綜合征、自發(fā)性、平臥型等類型。

心絞痛的用藥原則是改善冠狀動脈的血供，減少心肌氧耗量，穩(wěn)定粥樣斑塊，防止血栓形成，降低心肌梗死的發(fā)生。那么，針對這些用藥原則，有哪些藥物可供選擇?又應該怎樣選擇?

選藥用藥篇

6 抗心絞痛藥有哪幾大類?

答：目前臨床用于治療心絞痛的藥物有三大類：硝酸酯類、β－受體阻滯劑以及鈣離子拮抗劑。另外還有一些具有治療作用的中成藥。

硝酸酯類

7 硝酸甘油用于心絞痛的主要作用是什么?

答：硝酸甘油是勞力性穩(wěn)定型心絞痛首選的急救藥物。舌下含服，也可在運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。

8 除了硝酸甘油片劑以外，還有哪些劑型?

答：硝酸甘油氣霧劑可噴于頰黏膜，起效快，每次1～2噴；硝酸甘油膜劑或軟膏均為經(jīng)皮吸收制劑，也能緩解心絞痛發(fā)作；硝酸甘油注射劑主要用于不穩(wěn)定型心絞痛的患者。

9 消心痛與硝酸甘油有何區(qū)別?

答：消心痛也叫硝酸異山梨酯，抗心絞痛作用與硝酸甘油相似，但較持久(能維持4小時以上)。含服2～3分鐘見效，因此，起效可能要比硝酸甘油稍微慢些，一般口服5～10毫克，15～30分鐘起效，維持4～5小時。

10 單硝基異山梨酯抗心絞痛有何特點?

答：不經(jīng)肝臟代謝，生物利用度高，并且可減輕服藥所致的頭痛、頭脹等癥狀。該藥為長效抗心絞痛藥，一般不適宜心絞痛發(fā)作時應用，而是用于長期慢性治療。常用的劑型有20毫克、40毫克以及60毫克，每日1～2次口服。

11 使用硝酸甘油制劑出現(xiàn)頭痛、面頰潮紅等癥時應怎么辦?

答：不用太緊張，時間稍長一點后這些癥狀可自行消失。硝酸甘油治療心絞痛的作用機制是通過擴張冠狀動脈改善心肌供血。但其在擴張冠狀動脈血管的同時，還同時擴張了頭面部、皮膚等處血管，所以用藥后會出現(xiàn)面頰潮紅、搏動性頭痛等癥狀。

12 哪些心絞痛患者不能使用硝酸酯類藥物?

答：青光眼患者：青光眼患者應用硝酸甘油后會使眼壓進一步升高，眼痛加劇，甚至出現(xiàn)更嚴重反應，尤其是開角型青光眼。

低血壓患者：低血壓患者或平時血壓偏低的患者應謹慎使用硝酸甘油，因為硝酸甘油會使血壓降得更低。血壓偏高的心絞痛患者可放心應用硝酸甘油，因為硝酸甘油可使偏高的血壓有所降低。

腦出血、顱內(nèi)壓增高患者：硝酸甘油擴張腦血管，會使原有病情加重，應慎用。

肥厚型梗阻性心肌病患者：由于硝酸甘油擴張外周血管(主要是靜脈)，回心血量減少，使肥厚型梗阻性心肌病患者左心室流出道梗阻進一步加重，甚至可引起暈厥、猝死。

正在應用西地那非(萬艾可，偉哥)的患者：由于西地那非能增加硝酸酯類藥的降壓作用，因此兩種藥物不能一起服用，以免引起嚴重低血壓甚至猝死。

β－受體阻滯劑

13 β－受體阻滯劑適合哪種類型的心絞痛?答：只要無禁忌證，β－受體阻滯劑應作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。目前可用于治療心絞痛的β－受體阻滯劑有很多種，足量給藥均能有效預防心絞痛發(fā)作。具有內(nèi)在擬交感活性的β－受體阻滯劑心臟保護作用較差，推薦使用選擇性β1－受體阻滯劑。

14 β－受體阻滯劑的總體用藥原則是什么?

答：β－受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀。用藥后要求靜息心率降至55～60次／分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次／分。

15 哪些情況下，心絞痛患者不能使用β－受體阻滯劑?

答：沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛患者，不宜使用β－受體阻滯劑。心絞痛同時伴有重度心力衰竭、休克、竇性心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時禁用β－受體阻滯劑，支氣管哮喘及嚴重阻塞性肺氣腫須慎用或禁用。

外周血管疾病及嚴重抑郁癥是應用β－受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑。

另外，運動員不能使用β－受體阻滯劑。

鈣離子拮抗劑

16 鈣拮抗劑用于哪種類型的心絞痛?答：鈣拮抗劑可使冠狀動脈擴張并解除痙攣，增加冠脈血流，故是變異型心絞痛患者的首選藥物。如果效果不好，可以加用第二代鈣拮抗劑，或其他藥物(如α受體阻滯劑)。另外，冠心病合并高血壓和多數(shù)勞累性心絞痛患者也可選用鈣離子拮抗劑。

17 異搏定治心絞痛好不好?

答：異搏定(維拉帕米)是最早使用的鈣拮抗劑，對心絞痛有效，但國內(nèi)偏重于用來治療肥厚性心肌病和室上性心律失?！，F(xiàn)在很少用它來治心絞痛。

中成藥

18 治療心絞痛的常見中藥有哪幾類?

答：活血化淤藥和芳香溫通類藥，如復方丹參滴丸(編者注：參見本刊2002年第7期常用藥超市《8種常用藥》)、麝香保心丸、速效救心丸(編者注：參見本刊2006年第6期專家評藥《速效救心丸救心還能護心》)等。

19 活血化淤藥抗心絞痛的原理是什么?

答：對冠狀動脈有活血化淤的作用，側重血液流變學的改善。代表藥為含丹參、三七、水蛭、蜈蚣等活血化淤成分的制劑?；钛偎幰泊嬖谝欢ǔ潭鹊牟涣挤磻皾撛诘奈ｋU陸。部分患者服用活血化淤藥可出現(xiàn)過敏反應，此外還可引起口腔黏膜潰瘍，誘發(fā)急性閉角型青光眼、糜爛性胃炎、消化道出血、血小板減少等不良反應。

20 芳香類抗心絞痛藥有何作用?

答：芳香類藥物主要由一些芳香類藥物如麝香、蘇合香以及溫性藥物肉桂、人參等構成，具有走竄通脈作用。溫性藥物肉桂又可避免冰片等寒性藥物導致的胃腸不適等不良反應，同時能夠補氣，防止芳香類藥物長期使用引起的“散氣”。

21 中成藥的不良反應要比西藥小嗎?

答：有的中成藥的不良反應確實比西藥少，但這并非絕對的，要以具體的藥物來定。

聯(lián)合用藥，抗擊心絞痛

22 臨床上常說的“二聯(lián)”和“三聯(lián)”療法指的是什么?

答：“二聯(lián)”療法是指β－受體阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)用，“三聯(lián)”療法是指β－受體阻滯劑+鈣拮抗劑+硝酸酯類藥物聯(lián)用。

23 “三聯(lián)療法”的效果是否比“二聯(lián)療法”效果更好?

答：“三聯(lián)”療法不一定就比“二聯(lián)療法好”，不同的人應選用不同的用藥方案，根據(jù)個體差異，具體病情具體分析。

24 什么時候適合聯(lián)合用藥?

答：一般情況下，若心絞痛患者用單一藥物效果不好時，則可考慮聯(lián)合用藥。值得注意的是，聯(lián)合用藥的條規(guī)很多，患者應在醫(yī)生的指導下用藥，切不可自行配伍。

25 β－阻滯劑和硝酸酯類藥物能合用時應注意什么?

答：β－阻滯劑、硝酸酯類藥物合用有協(xié)同作用，用量尤其是起始劑量應偏小，以免引起體位性低血壓；停用本藥時應逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；低血壓、嚴重心力衰竭、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯者不宜使用β－受體阻滯劑。

26 β－受體阻滯劑與鈣離子拮抗劑合用時注意什么?

答：β－受體阻滯劑可與鈣離子拮抗劑合用，停用時應逐漸減量，以免誘發(fā)冠狀動脈痙攣。二藥聯(lián)合應用后對心肌收縮力的負性影響作用可疊加，對于已有心功能不全或有潛在心功能不全的患者慎用。但異搏定不能與β－受體阻滯劑聯(lián)用，無論是靜脈輸注還是口服。