全面預(yù)算管理就是利用預(yù)算對單位及內(nèi)部各部門的各種財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制，以有效地組織和協(xié)商單位的經(jīng)營活動(dòng)，完成既定的經(jīng)營目標(biāo)。它包括了財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算和籌資預(yù)算。面對日益激烈的市場競爭，為保障醫(yī)院的生存和發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)院管理工作變得越來越重要。而全面預(yù)算管理是加強(qiáng)醫(yī)院管理中的一個(gè)非常重要的手段，是促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容。

一、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的作用

由于長期受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽略醫(yī)院預(yù)算管理工作，領(lǐng)導(dǎo)對預(yù)算管理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，沒有引起足夠的重視，淡化了預(yù)算的編制和控制作用。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)算管理方式越來越不能適應(yīng)改革的需要，推行全面預(yù)算管理顯得很有必要。全面預(yù)算管理對醫(yī)院預(yù)算管理有以下幾個(gè)方面的作用。

1 全面預(yù)算管理是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的必然要求；我國現(xiàn)有醫(yī)院90％以上為國有體制，隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入，大多數(shù)醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)逐步分離，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)逐漸呈多元化，產(chǎn)權(quán)所有者不僅關(guān)注當(dāng)前的醫(yī)療成果及社會(huì)成果，并且更關(guān)注醫(yī)院未來的發(fā)展前景。對此產(chǎn)權(quán)所有者必將要求醫(yī)院管理者對醫(yī)院的控制和規(guī)劃，必須要從診療成果擴(kuò)大到對診療服務(wù)過程、診療服務(wù)質(zhì)量、診療環(huán)境以及對診療結(jié)果所產(chǎn)生的社會(huì)效益的關(guān)注。可以說，通過全面預(yù)算管理，調(diào)整控制醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療資源，最終達(dá)到預(yù)算目的，提高醫(yī)院的知名度，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求，這是管理者在新形勢下的必然選擇。

2 全面預(yù)算管理可以幫助醫(yī)院改善未來的經(jīng)營狀況；編制醫(yī)院全面預(yù)算，無論是醫(yī)院的年度預(yù)算，還是各級部門預(yù)算，其主要的價(jià)值指標(biāo)都是用貨幣計(jì)量的價(jià)值指標(biāo)，這樣增強(qiáng)了預(yù)算的可比性，有利于各環(huán)節(jié)預(yù)算銜接，形成“全方位聯(lián)系、全方位考核”的局面。通過編制預(yù)算，許多潛在的困難能盡可能地事先預(yù)見，從而防患于未然，使醫(yī)院改善經(jīng)營狀況，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，降低醫(yī)療經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

3 實(shí)行全面預(yù)算管理對降低醫(yī)療成本、深化成本核算具有促進(jìn)作用；醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院預(yù)算管理的一個(gè)重要組成部分，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，確定預(yù)算成本則成為醫(yī)院適應(yīng)病員需求，擴(kuò)大醫(yī)療市場占有率，提升醫(yī)院知名度必需的管理功能。加強(qiáng)成本管理有利于醫(yī)院實(shí)行成本責(zé)任制，合理配置醫(yī)療資源，厲行節(jié)約，降低成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。在全面預(yù)算管理實(shí)行中，醫(yī)院通過招標(biāo)采購，降低采購成本，通過合理、有針對性使用醫(yī)療資源，降低病人醫(yī)療費(fèi)用；運(yùn)用技術(shù)創(chuàng)新，提高治愈率，縮短病人住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)，提高工作效率，注重資金使用效率，重視項(xiàng)目投入的可行性研究以及投入產(chǎn)出化，加強(qiáng)庫存管理，降低存貨成本等等措施降低醫(yī)療成本。全面預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容，醫(yī)院內(nèi)部控制必須與預(yù)算管理緊密結(jié)合。醫(yī)院內(nèi)部控制活動(dòng)從某種意義上講，它是全面預(yù)算管理的一個(gè)組成部分。

二、當(dāng)前醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理存在的主要問題

1 預(yù)算編制依據(jù)不足，缺乏經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；在編制預(yù)算時(shí)，人們往往習(xí)慣采用傳統(tǒng)的增量預(yù)算，即慣性的在上年預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行增減，而沒有考慮現(xiàn)實(shí)情況。另外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)亦習(xí)慣性地以削減預(yù)算為控制手段，各部門編制人員為了應(yīng)付領(lǐng)導(dǎo)的做法，往往呈交較高的預(yù)算數(shù)，由此產(chǎn)生的預(yù)算會(huì)越來越龐大而不合理，使預(yù)算失去應(yīng)有的作用。預(yù)算執(zhí)行力度不夠，開支隨意性較大，缺乏經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。加上醫(yī)院依賴思想嚴(yán)重，醫(yī)院的各項(xiàng)事業(yè)都想國家包辦，不具備市場經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)觀念，更不存在關(guān)門倒閉等問題，是“皇帝的女兒不愁嫁”，造成醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。

2 重支出預(yù)算，輕收入預(yù)算；許多醫(yī)院編制預(yù)算往往容易走入一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為這是行政后勤部門的事情。因此，各種支出預(yù)算非常詳細(xì)、全面，而收入預(yù)算都按往年的基礎(chǔ)乘上一個(gè)發(fā)展比例了事，忽略了醫(yī)務(wù)人員在編制預(yù)算特別是收入預(yù)算中的作用，使他們創(chuàng)造財(cái)富的積極性和厲行節(jié)約的主動(dòng)性受到限制。

3 醫(yī)院預(yù)算管理缺乏科學(xué)體系；筆者認(rèn)為預(yù)算管理體系應(yīng)包括有預(yù)算的編制的方法、管理規(guī)定和效益評價(jià)三個(gè)主要內(nèi)容。目前預(yù)算編制大多采用“基數(shù)+增長”的模式，很少采用“零基預(yù)算”的模式編制。預(yù)算執(zhí)行、管理權(quán)威作用沒有充分體現(xiàn)，缺乏相應(yīng)的管理規(guī)定，同時(shí)也很少見到比較科學(xué)的預(yù)算評價(jià)方法。

4 缺乏對預(yù)算執(zhí)行中的控制、分析和調(diào)整；由于預(yù)算編制缺陷，造成了預(yù)算的脫節(jié)，也削弱了其約束力，出現(xiàn)臨時(shí)、專項(xiàng)的資金使用現(xiàn)象，使預(yù)算執(zhí)行失控。同時(shí)也缺乏對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，適度調(diào)整，不顧及控制而忙于應(yīng)付。

三、推行醫(yī)院全面預(yù)算管理的對策

1 重視全面預(yù)算管理，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，建立全面覆蓋、全程跟蹤、控制的運(yùn)行機(jī)制；全面預(yù)算管理是一種涉及醫(yī)院組織各個(gè)層次的責(zé)任權(quán)利關(guān)系的制度安排，其順利運(yùn)行需要醫(yī)院全員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，密切配合：(1)全面預(yù)算管理需要決策層領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和參與。建立醫(yī)院全面預(yù)算管理的運(yùn)行機(jī)制，不僅要求預(yù)算管理決策層直接介入預(yù)算管理的授權(quán)、預(yù)算管理審批等具體環(huán)節(jié)。而在預(yù)算管理全過程都要求具有權(quán)威性的領(lǐng)導(dǎo)層來加以促進(jìn)和推動(dòng)，要求決策層領(lǐng)導(dǎo)人將其作為醫(yī)院的一項(xiàng)全面管理系統(tǒng)工作加以重視，否則全面預(yù)算管理很難取得預(yù)期的效果。(2)全面預(yù)算管理要求各部門的密切配合。一方面各部門作為預(yù)算執(zhí)行層，必須充分認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性，要努力地完成預(yù)算指標(biāo)，這樣預(yù)算管理的效益才能顯現(xiàn)；另一方面，預(yù)算的編制過程及預(yù)算的執(zhí)行過程中都涉及大量的醫(yī)療市場信息和醫(yī)院各診療過程的信息，沒有部門積極配合和通暢的內(nèi)部信息反饋網(wǎng)絡(luò)，預(yù)算管理必然難以實(shí)施。(3)預(yù)算管理的好壞還取決于預(yù)算歸口管理職能部門——財(cái)務(wù)部，鑒于該職能部門在整個(gè)預(yù)算管理中起承上啟下的作用。人員素質(zhì)的高低就決定預(yù)算管理能否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。預(yù)算管理不僅僅是財(cái)務(wù)部門的工作，它還需要財(cái)務(wù)人員的全力投入。預(yù)算管理的核心是財(cái)務(wù)管理，它不僅要求財(cái)務(wù)人員熟悉自身業(yè)務(wù)，而且還需要了解診療程序和過程以及診療業(yè)務(wù)的相關(guān)知識(shí)，要將財(cái)務(wù)管理和診療業(yè)務(wù)管理密切結(jié)合，使財(cái)務(wù)管理真正落實(shí)到診療業(yè)務(wù)的每一個(gè)具體環(huán)節(jié)，這必然對財(cái)務(wù)人員提出更高的要求。

2 加強(qiáng)全面預(yù)算管理，增強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，由于受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，醫(yī)院普遍存在經(jīng)費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，財(cái)務(wù)管理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄的現(xiàn)象。必須通過推動(dòng)全面預(yù)算管理，建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，運(yùn)用預(yù)算會(huì)計(jì)學(xué)原理，進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和分析，收集財(cái)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的有關(guān)信息資料，加強(qiáng)對營運(yùn)資本、資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、資產(chǎn)報(bào)酬率、資產(chǎn)保值增值率等數(shù)據(jù)資料的分析，充分利用全面預(yù)算管理降低醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，特別在項(xiàng)目投資、購置大型設(shè)備上加強(qiáng)籌資效益的可行性分析和控制，重視資金的時(shí)間價(jià)值，根據(jù)資金需求掌握好貸款時(shí)間，按“風(fēng)險(xiǎn)與所得平衡”原則，最大限度地降低成本，減少投資運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院資本的保值、增值，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展和壯大。全面財(cái)務(wù)預(yù)算管理要充分體現(xiàn)以人為本，只有體現(xiàn)每一位職工的創(chuàng)造性和積極性，科學(xué)合理地運(yùn)用財(cái)務(wù)預(yù)算杠桿的調(diào)節(jié)功能，建立責(zé)權(quán)相結(jié)合的財(cái)務(wù)運(yùn)行機(jī)制和科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)預(yù)算管理目標(biāo)才有可靠的保證。

3 預(yù)算管理要以醫(yī)療服務(wù)為中心，為醫(yī)療一線服務(wù)。醫(yī)院預(yù)算管理要以醫(yī)療服務(wù)為龍頭，為醫(yī)療一線服務(wù)。首先，必須樹立市場觀念，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療預(yù)算管理中的重要性，認(rèn)識(shí)到由等、靠、要轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療市場是預(yù)算管理的重點(diǎn)，是區(qū)別于傳統(tǒng)計(jì)劃管理的關(guān)鍵所在。醫(yī)院以醫(yī)療市場為重點(diǎn)必須落到實(shí)處，每年醫(yī)院預(yù)算編制前，先由醫(yī)療部門分析疾病走勢，上年度醫(yī)院各病種統(tǒng)計(jì)資料和本地區(qū)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料、制定門診和住院的預(yù)算，并根據(jù)醫(yī)療預(yù)算為醫(yī)療各部門制定各病區(qū)和門診各科預(yù)算，真正使醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療市場相銜接、相統(tǒng)一；醫(yī)院以醫(yī)療市場為龍頭，制定醫(yī)療服務(wù)預(yù)算時(shí)必須從全局出發(fā)，特別在細(xì)分醫(yī)療市場的制定上要體現(xiàn)長遠(yuǎn)利益與眼前利益相結(jié)合的原則，由必要拓寬服務(wù)渠道。占領(lǐng)醫(yī)療市場，在適當(dāng)范圍內(nèi)應(yīng)適當(dāng)降低醫(yī)療價(jià)格和藥品價(jià)格，增強(qiáng)市場競爭力。

4 以收定支，量力而出，保證醫(yī)療業(yè)務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院要對市場有合理的預(yù)測，就必須推行全面預(yù)算管理。根據(jù)醫(yī)療市場的需求、病源和醫(yī)院的現(xiàn)有條件制定比較合乎實(shí)際的收入預(yù)算，在保證醫(yī)院業(yè)務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，做到有多大能力辦多大的事，制定切實(shí)可行的支出安排，要以收入編制支出預(yù)算，做到量力而出。推行全面預(yù)算管理，就是減少主觀臆斷，醫(yī)院所有部門都要參與到編制預(yù)算中來，根據(jù)每個(gè)部門不同業(yè)務(wù)特征、工作任務(wù)、收支狀況等因素綜合考慮，為了使預(yù)算真正符合實(shí)際，更好地把未來的潛力等因素考慮周到，業(yè)務(wù)收支預(yù)算采用滾動(dòng)預(yù)算為好，一季度調(diào)整一次。在編制預(yù)算時(shí)，先按年度預(yù)算分季，并將其中第一季度分列各月的明細(xì)預(yù)算數(shù)，以便監(jiān)督和控制預(yù)算的執(zhí)行，至于其他三季度的預(yù)算則可以先粗一點(diǎn)，只列各季總數(shù)，到第一季度結(jié)束后再根據(jù)情況的變化，對第二季度的預(yù)算進(jìn)行修正，按月細(xì)分，除第三、四季度仍按總數(shù)列示外，還增列下年度第一季度總數(shù)，以此類推。采用滾動(dòng)預(yù)算有利于管理人員對預(yù)算資料作經(jīng)常性的分析研究，并根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況及時(shí)加以修正，更能發(fā)揮預(yù)算在醫(yī)療經(jīng)營管理中的作用。

5 醫(yī)院預(yù)算管理應(yīng)以成本費(fèi)用控制為重點(diǎn)，為提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益奠定基礎(chǔ)，在認(rèn)真編制業(yè)務(wù)收入的同時(shí)，成本費(fèi)用是決定醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益高低的關(guān)鍵因素?？陀^上每個(gè)醫(yī)院都有進(jìn)一步省錢的潛力，因此在推行醫(yī)院預(yù)算管理時(shí)，始終把成本費(fèi)用控制作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作來抓。首先抓住醫(yī)療活動(dòng)中的物料消耗，把市場價(jià)格引入到成本費(fèi)用預(yù)算中來，并將成本費(fèi)用指標(biāo)逐層分解到各門診、病區(qū)、輔助醫(yī)院科室、后勤班組。同時(shí)提高成本費(fèi)用指標(biāo)的考核力度，使成本費(fèi)用高低與個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，做到人人肩上有壓力。其次，突出于成本費(fèi)用休戚相關(guān)的一些技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)在醫(yī)院預(yù)算管理中的地位，從而大大降低單病種治愈成本。此外醫(yī)院預(yù)算管理在抓醫(yī)療費(fèi)用成本節(jié)約的同時(shí)，不能忽視對期間費(fèi)用的管理，大到各部門各項(xiàng)資金合理使用，小到各部門的電話費(fèi)、辦公費(fèi)、招待費(fèi)都一筆一筆進(jìn)行科學(xué)測算，把費(fèi)用成本指標(biāo)分解落實(shí)到部門、科室和個(gè)人，使成本費(fèi)用的控制面擴(kuò)展到全員。

總之，全面預(yù)算管理是市場經(jīng)濟(jì)中醫(yī)院對未來進(jìn)行規(guī)劃的有效措施，實(shí)行全面預(yù)算管理對提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)經(jīng)營管理水平，提高醫(yī)院競爭力和綜合實(shí)力具有積極作用。

(作者單位：南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院)