近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)城鄉(xiāng)收入差距進(jìn)行了大量研究。然而，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療健康差距問(wèn)題卻沒(méi)有得到應(yīng)有重視。本文中，我們利用中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒和國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告等資料，用圖表來(lái)對(duì)比分析城鄉(xiāng)醫(yī)療健康不平等狀況。結(jié)果表明，城鄉(xiāng)間居民的健康差距較大，并且有擴(kuò)大的趨勢(shì)；同時(shí)城鄉(xiāng)間醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)可及性和資源可及性相當(dāng)不平等?；诖?，政府應(yīng)改變醫(yī)療投入偏向城市的政策導(dǎo)向，加大農(nóng)村醫(yī)療投入，改善農(nóng)村居民的就醫(yī)條件，縮小城鄉(xiāng)差距。

一、問(wèn)題的提出

在人類(lèi)發(fā)展中，收入增長(zhǎng)僅僅是發(fā)展的目的之一。根據(jù)阿瑪?shù)賮啞どˋmartya Sen）的定義，發(fā)展就是要擴(kuò)展人們的可行能力，從而使人們更有能力過(guò)上他們自己認(rèn)為有價(jià)值的生活。人的可行能力包含很多維度，其中最首要的是長(zhǎng)壽且健康地活著。因?yàn)?，一方面健康充分體現(xiàn)了人們的實(shí)際生活水平（或可行能力水平）；另一方面，它本身具有強(qiáng)大的工具性?xún)r(jià)值，也使其成為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個(gè)長(zhǎng)期動(dòng)力。如果一個(gè)人失去了健康，則將在很大程度上限制其獲得其它的可行能力，如受教育的機(jī)會(huì)、心理愉悅程度等。并且，這種限制無(wú)法通過(guò)其它途徑獲得替代性滿(mǎn)足，因?yàn)樗鶑淖畹撞看輾Я巳藗償U(kuò)展其它自由或選擇。從這個(gè)角度看，健康是人類(lèi)主體性發(fā)揮的基礎(chǔ)。因此，研究城鄉(xiāng)醫(yī)療健康差距比研究城鄉(xiāng)收入差距更為重要，特別是在我國(guó)構(gòu)建和諧社會(huì)的今天。

二、我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療健康差距的表現(xiàn)及原因

健康公平是社會(huì)公平的一個(gè)重要方面。從內(nèi)容上講，健康公平包括健康結(jié)果公平和衛(wèi)生保健公平兩個(gè)方面。健康結(jié)果公平是指在生物學(xué)范圍內(nèi)，每個(gè)人都有同等的機(jī)會(huì)達(dá)到他們盡可能的身體、精神和社會(huì)生活的完好狀態(tài)。衛(wèi)生保健公平是指每個(gè)人都能公正和平等地獲得可利用的衛(wèi)生服務(wù)資源，它涉及衛(wèi)生服務(wù)籌資、衛(wèi)生服務(wù)提供和利用多方面的公平。在某種程度上，衛(wèi)生保健的公平性對(duì)健康結(jié)果的公平性有很大的影響作用。因此，在很多情況下能夠成為解釋健康結(jié)果不平等的原因?；诖?，我們將重點(diǎn)介紹目前我國(guó)城鄉(xiāng)間存在的健康結(jié)果不平等和衛(wèi)生服務(wù)資源不平等。

（一）城鄉(xiāng)居民健康水平不平等狀況

總體健康水平表現(xiàn)在很多方面，具有代表性的方面包括期望壽命的增長(zhǎng)、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率，以及兒童營(yíng)養(yǎng)狀況等指標(biāo)。

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量女性健康乃至總體人口健康水平的重要指標(biāo)之一。從圖1我們看到，1991年監(jiān)測(cè)地區(qū)城市與農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率分別為46.3/10萬(wàn)和100.0/10萬(wàn)，城鄉(xiāng)差距為53.7/10萬(wàn)；2004年城市與農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率分別為26.1/10萬(wàn)和63.0/10萬(wàn)，城鄉(xiāng)差距為36.9/10萬(wàn)?？梢?jiàn)，從1991—2004年，雖然城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦死亡率都有較大幅度下降，但城鄉(xiāng)之間的差距依然很大，甚至還有擴(kuò)大的趨勢(shì)。

近年來(lái)，盡管農(nóng)村地區(qū)兒童健康與營(yíng)養(yǎng)水平有明顯提高，但是，與城鎮(zhèn)兒童相比，農(nóng)村兒童的健康水平明顯處于劣勢(shì)。在嬰兒死亡率方面（如圖2、3所示），2004年婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)地?cái)?shù)據(jù)表明，農(nóng)村地區(qū)的嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別是24.5‰和28.5‰，同期城鎮(zhèn)同一指標(biāo)分別為10.1‰和12.0‰，前者分別為后者的2.43倍和2.38倍。上世紀(jì)90年代初期農(nóng)村和城市之間在嬰兒死亡率及5歲以下兒童死亡率上的差別更大，1991年兩者差距分別達(dá)到3.35倍和3.40倍。

研究表明，兒童營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)兒童死亡率有很大的影響，且與日后的身體健康及智商發(fā)育有很大的相關(guān)性。盡管農(nóng)村兒童營(yíng)養(yǎng)狀況從整體上來(lái)講已取得明顯提高，但是，與城鎮(zhèn)相比，農(nóng)村兒童營(yíng)養(yǎng)水平仍處于較大劣勢(shì)。1990年，農(nóng)村5歲以下兒童體重不足（23%）和發(fā)育遲緩（41%）分別比城市兒童高15％和32％。到1998年，這種絕對(duì)水平差距雖然有明顯縮小，但是仍然分別有10％和18％的差距。如果從城鄉(xiāng)比來(lái)看，兩者之間的差距在進(jìn)一步拉大，分別從1990年的2.9倍和4.6倍擴(kuò)大到1998年的4.3倍和5.5倍（如圖4所示）。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資源分配不平等狀況

我國(guó)固有的城鄉(xiāng)二元差距反映在衛(wèi)生服務(wù)上，首先表現(xiàn)在城市和農(nóng)村居民人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用相差懸殊。2004年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用為1261.9元，農(nóng)村為301.6元，城市是農(nóng)村的4倍。圖5顯示了城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用的歷年差距，從1990—1997年，城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用在逐步縮小，但從1997—2004年，城鄉(xiāng)間的差距卻在逐步擴(kuò)大。

與此同時(shí)，政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入仍然呈現(xiàn)出向城市傾斜的傾向，政府沒(méi)有起到糾正衛(wèi)生支出不公平的作用。我國(guó)財(cái)政收入主要來(lái)自城市經(jīng)濟(jì)，財(cái)政支出，尤其是公共服務(wù)方面的支出主要用于城市居民。在20世紀(jì)80年代實(shí)行財(cái)政“分灶吃飯”之后，財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度進(jìn)一步被削弱。以1998年為例，政府衛(wèi)生投入為587.2億元，用于農(nóng)村的費(fèi)用為92.5億元，僅占政府投入的15.9%。城鎮(zhèn)平均每人享受130元的政府醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)村每人只享受10.7元，前者是后者的13倍。這種衛(wèi)生總支出與財(cái)政衛(wèi)生資金分配的城鄉(xiāng)不平衡的直接結(jié)果是，農(nóng)民獲得醫(yī)療保健衛(wèi)生服務(wù)的能力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)弱于城鎮(zhèn)居民。

第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，城市地區(qū)的衛(wèi)生財(cái)政投入力度要明顯高于農(nóng)村地區(qū)，政府資源尤其向大城市集中。而在農(nóng)村內(nèi)部，不同農(nóng)村地區(qū)隨其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，在衛(wèi)生事業(yè)上的投入也存在差距。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表2給出了醫(yī)療服務(wù)的距離可及性調(diào)查數(shù)據(jù)?？梢钥吹?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與住戶(hù)居住的距離有遠(yuǎn)離之勢(shì)，尤其在農(nóng)村地區(qū)。偏遠(yuǎn)山區(qū)的百姓因?yàn)榫嚯x遙遠(yuǎn)而不能及時(shí)就醫(yī)的問(wèn)題還沒(méi)有得到很好解決。另外，表2也在一定程度上說(shuō)明城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的密集程度差異在拉大。

住戶(hù)家庭與最近的醫(yī)療單位之間的距離差異也從一個(gè)側(cè)面反映出醫(yī)療服務(wù)設(shè)施可及性的公平程度。2003年，城市住戶(hù)家庭與最近的醫(yī)療單位之間的距離不足1公里的比例為81.8%，而農(nóng)村同一比例僅為61.1%。對(duì)于距離超過(guò)5公里以上的比例，城市只有0.5%，而農(nóng)村高達(dá)4.8%。醫(yī)療資源可及性的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異也非常顯著。從表3容易看出，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源在市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)地區(qū)的分布十分不均。從1980—2005年，每千農(nóng)業(yè)人口擁有的床位數(shù)長(zhǎng)期不足1張，而城市每千人口擁有的床位在2張以上。1980年城市是鄉(xiāng)村的2.13倍，2005年擴(kuò)大為3.14倍。

完善的醫(yī)療保障體制可以在很大程度上削弱醫(yī)療費(fèi)用上漲對(duì)個(gè)人的影響，如公費(fèi)醫(yī)療制度中費(fèi)用上漲直接由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)，而醫(yī)療保險(xiǎn)體系則通過(guò)將疾病的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在健康人群和患病人群、人的健康時(shí)段和患病時(shí)段間分?jǐn)倎?lái)緩解費(fèi)用上漲的沖擊。所以，要說(shuō)明經(jīng)濟(jì)可及性偏低問(wèn)題，僅指出門(mén)診和住院兩種費(fèi)用的上漲是不夠的，還應(yīng)考察費(fèi)用的上漲在多大程度上由居民個(gè)人承擔(dān)。圖6給出了國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中自費(fèi)醫(yī)療的比率。1993年，農(nóng)村居民自費(fèi)醫(yī)療的比例高達(dá)84.1％，城市居民僅27.3％，農(nóng)村居民自費(fèi)的比例是城市的3.08倍。到2003年，農(nóng)村居民自費(fèi)醫(yī)療的比例為79％，城市為44.8％，前者是后者的1.76倍。可見(jiàn)，相對(duì)于城市居民而言，更多的農(nóng)村居民暴露在醫(yī)療疾病風(fēng)險(xiǎn)之中。

三、結(jié)語(yǔ)

由于受到多種因素的影響，包括生物因素、社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)因素和個(gè)人偏好等行為因素，個(gè)人之間乃至群體之間存在一定程度的健康差異是可以允許且被接受的，這是一般意義上的健康不平等。但是，假如這種健康不平等在很大程度上表現(xiàn)出系統(tǒng)性的社會(huì)分層特征，且是可以避免的，那么這樣的現(xiàn)象便被認(rèn)為是健康不公平現(xiàn)象，是應(yīng)該降低乃至消除的。從上面的分析我們看到，多年來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)之間健康差距一直較大，并且，這種差距還表現(xiàn)在醫(yī)療資源分配上，也即城鄉(xiāng)居民在經(jīng)濟(jì)可及性和資源可及性上都存在差距。因此，這種城鄉(xiāng)醫(yī)療健康差距顯然是不公平的。

健康是人類(lèi)發(fā)展中最基本和最首要的維度，健康對(duì)于其它維度，比如收入水平，具有工具性?xún)r(jià)值?？梢?jiàn)，要消除城鄉(xiāng)收入差距，必須首先縮小城鄉(xiāng)健康差距。否則，城鄉(xiāng)收入差距將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，也將會(huì)導(dǎo)致越來(lái)越多的農(nóng)村居民因病致貧或者因貧致病的惡性循環(huán)之中。因此，政府必須加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療投入力度，提高農(nóng)村地區(qū)，特別是貧困地區(qū)農(nóng)民醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)可及性和資源可及性。

（作者單位：北京大學(xué)深圳研究生院商學(xué)院）