張盛強(qiáng)　張繼平　張勁豐　張奮耿　陳東軍　黃仕達(dá)　朱　干　莊健海　石　星　黎慶衛(wèi)　高群興　何風(fēng)春　李漢民

摘要：目的：探討穴位(風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、翳風(fēng)、百會(huì)、太陽(yáng))手法推拿治療對(duì)頸性眩暈的療效和TCD，及其血液D-二聚體(DDi)含量的影響。方法：選擇診斷明確的頸性眩暈患者160例，用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為穴位手法推拿治療組(治療組)80例和口服西比靈加能量合劑組(對(duì)照組)80例，連續(xù)治療3周，觀察治療前后眩暈、頸肩痛、頭痛等臨床體征積分和血液DDi含量變化。結(jié)果：兩組間療效經(jīng)PRidit分析具有明顯差異(U=3.6169，P＜0.01)，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療組治療后眩暈計(jì)分與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，但頸肩痛、頭痛計(jì)分與對(duì)照組比較差異均有顯著性意義(P＜0.01)；治療組治療后基底動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈的收期最大血流速度(PS)與對(duì)照組比較差異均有顯著性意義(P＜0.05－0.01)，而基底動(dòng)脈的TAMn與對(duì)照組比較差異亦具有顯著性意義(P＜0.01)，但左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈的時(shí)間平均血流速度(TAMn)與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)；兩組治療前、治療后血液DDi含量均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但治療組治療后血液DDi含量與治療前比較明顯降低，差異有顯著性意義(P＜0.01)；治療組失訪率明顯低于對(duì)照組(X²=11.1528，P＜0.01)。結(jié)論：穴位手法可明顯改善頸性眩暈患者的眩暈、頸肩痛和頭痛等癥狀，提高椎基底動(dòng)脈的血流速度和降低血液中DDi含量，其療效與穴位手法推拿治療改善椎基底動(dòng)脈供血和血液理化性質(zhì)有關(guān)。

關(guān)鍵詞：穴位手法頸性眩暈TCD D-二聚體

頸椎病是指頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)性病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等)而引起的綜合征候群，其中頸性眩暈臨床上最為常見(jiàn)，約占所有頸椎病患者中的70％，多見(jiàn)于45～60歲的病人，并隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。穴位手法是我院根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的，運(yùn)用手法直接對(duì)風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、翳風(fēng)、百會(huì)、太陽(yáng)等穴位進(jìn)行手法推拿，是治療頸性眩暈的一種有效手段，自2003年8月至2005年3月，筆者觀察了穴位手法推拿治療頸性眩暈患者治療前后眩暈、頸肩痛、頭痛積分、TCD變化，發(fā)現(xiàn)穴位手法可明顯改善頸性眩暈患者的眩暈、頸肩痛和頭痛等癥狀，提高椎基底動(dòng)脈的血流速度，其療效與穴位手法推拿治療改善椎基底動(dòng)脈供血有關(guān)。本文在前期研究的基礎(chǔ)上，于2005年8月至2008年3月進(jìn)一步觀察了穴位手法推拿治療對(duì)頸性眩暈患者血液D-二聚體(D-Dimer，簡(jiǎn)稱DDi)含量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1病例診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1992年第二屆頸椎病專題座談會(huì)制定的頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1臨床診斷頸性眩暈：需符合以下條件：曾有猝倒發(fā)作，并伴有頸性眩暈；旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。

1.1.2影像學(xué)診斷：臨床表現(xiàn)與影像學(xué)TCD檢查所見(jiàn)相符。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述病例診斷標(biāo)準(zhǔn)；TCD檢查有異常者。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)雖有典型的頸性眩暈臨床表現(xiàn)，但影像學(xué)所見(jiàn)正?；騼H有影像學(xué)表現(xiàn)異常而無(wú)頸性眩暈臨床癥狀者；眼源性或耳源性眩暈患者；外傷所致的頸椎病導(dǎo)致的頸性眩暈；伴有高血壓、心臟病、貧血等全身性疾病者；未按規(guī)定治療或中途退出而無(wú)法判斷療效者。

1.4一般資料選擇診斷明確的頸性眩暈患者160例，用隨機(jī)數(shù)字表法，按納入研究順序隨機(jī)分為穴位手法推拿治療組(治療組)和口服西比靈加能量合劑組(對(duì)照組)。治療組80例，其中男38例，女42例；年齡最小30歲，最大56歲，平均48.7±7.8歲；病程最短9天，最長(zhǎng)7.8年；對(duì)照組80例，其中男35例，女45例；年齡最小31歲，最大57歲，平均49.7±8.4歲；病程最短6天，最長(zhǎng)9.2年。其中治療前后完成觀察的病例治療組有71例，對(duì)照組有58例，兩組一般情況比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.5主要儀器與試劑TCD檢查采用德國(guó)西門子公司Elegre SONOLINE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5MHz；DDi測(cè)定采用日本生產(chǎn)SysmexCA-1500全自動(dòng)血栓／止血分析儀，用575nm波長(zhǎng)；試劑為德國(guó)產(chǎn)：REAGENT：D-Dimer PLUS試劑、AC-TIVATOR：D-Dimer PLUS加速劑、REAGENT DILU-ENT：D-Dimer PLU復(fù)溶液(生產(chǎn)商為；DADEBEHRING MARBURG GMBH(德國(guó))，批號(hào)：LOT37912)。

2治療方法

2.1治療組患者端坐，術(shù)者站于患者背后，用指端于風(fēng)池、風(fēng)府穴施用按、揉、指掐等手法，約5min，接著于肩井穴施用滾法、拿法，約5min，再用拇指羅紋面于雙側(cè)太陽(yáng)穴施用環(huán)揉手法約3min，并點(diǎn)按百會(huì)、按揉翳風(fēng)約3min，最后結(jié)合按、揉、滾等手法作用于頸項(xiàng)肩背部，待肌肉放松后，行頸椎關(guān)節(jié)拔伸手法，約5min，每天治療1次，3周為1個(gè)療程。

2.2對(duì)照組選用西比靈口服，每次10mg，每天1次，于晚睡前服用；能量合劑(VitClg,肌苷0.2g．輔酶AIOOU，VitB6 0.1g，加入10％GNS 500ml靜脈滴注)，每天1次，連續(xù)治療3周為1個(gè)療程。

3觀察指標(biāo)

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：經(jīng)治療眩暈、頭痛、惡心等癥狀和體征消失，可參加工作和勞動(dòng)；好轉(zhuǎn)：眩暈、頭痛、惡心等癥狀明顯減輕，但有時(shí)復(fù)發(fā)；無(wú)效：經(jīng)治療后癥狀與體征無(wú)任何改善。

3.2臨床癥狀及體征采用計(jì)分法

3.2.1眩暈：重度：自覺(jué)頭暈并有自身和景物旋轉(zhuǎn)感，頭身不敢轉(zhuǎn)動(dòng)或單純頭暈，心煩意亂，難以勝任工作者計(jì)3分；中度：自覺(jué)頭暈并有自身旋轉(zhuǎn)或晃動(dòng)感，但不影響生活或單純頭暈而影響活動(dòng)，但能堅(jiān)持工作者計(jì)2分；輕度：自覺(jué)頭暈?zāi)垦?，無(wú)自身或景物旋轉(zhuǎn)感或晃動(dòng)感或單純頭部昏沉而不影響活動(dòng)者計(jì)1分；無(wú)者計(jì)0分。

3.2.2頸肩痛：重度：頸肩疼痛難忍，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和日常生活，必須臥床休息者計(jì)3分；中度：頸肩常自覺(jué)有疼痛，影響工作、學(xué)習(xí)和日常生活，但不須臥床休息者計(jì)2分；輕度：頸肩偶發(fā)疼痛，對(duì)工作生活影響不大，能堅(jiān)持工作者計(jì)1分；無(wú)者計(jì)0分。

3.2.3頭痛：重度：疼痛難忍，坐臥不寧，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和日常生活，必須臥床休息，采用止痛措施(藥物)無(wú)明顯緩解者計(jì)3分；中度：頭痛嚴(yán)重，影響工作、學(xué)習(xí)和日常生活，但不須臥床休息，用止痛措施后疼痛暫緩者計(jì)2分；輕度：頭痛明顯，對(duì)工作生活影響不大，能堅(jiān)持工作，有時(shí)需服止痛藥者計(jì)1分；無(wú)者計(jì)0分。

3.3TCD檢測(cè)經(jīng)頸窗和枕窗檢測(cè)患者雙側(cè)椎動(dòng)

脈和基底動(dòng)脈，測(cè)量參數(shù)為收縮期最大血流速度(PS)和時(shí)間平均血流速度(TAMn)，于治療前、治療后各檢測(cè)一次，檢測(cè)參數(shù)值隨機(jī)打印輸出，正常值參考周永昌，郭萬(wàn)學(xué)主編的第三版《超聲醫(yī)學(xué)》。

3.4血液DDi檢測(cè)血標(biāo)本采集：用真空采血抗凝管，抗凝劑為枸櫞酸鈉(0.1 lmol／L)1份與9份靜脈全血充分混合，應(yīng)避免氣泡產(chǎn)生、避免溶血、避免血液凝固，采血后立即送檢；血液前處理：收取標(biāo)本后，編號(hào)后立即不小于3000轉(zhuǎn)／分離心10min，收集上層血漿；測(cè)定方法與步驟：用DDi PLUS標(biāo)準(zhǔn)血漿進(jìn)行儀器定標(biāo)，在儀器上根據(jù)所測(cè)標(biāo)準(zhǔn)值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，每天進(jìn)行DDi PLUS質(zhì)控的檢測(cè)，繪制質(zhì)控圖；質(zhì)控通過(guò)后即可進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

3.5失訪率連續(xù)治療3周1個(gè)療程后，計(jì)算失訪率。

3.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包分析處理，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較用成組t檢驗(yàn)；率的比較用x²檢驗(yàn)；組間療效比較用等級(jí)資料的Ridit分析。

4結(jié)果

4.1療效治療組中治愈52例，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效2例；對(duì)照組中治愈23例，好轉(zhuǎn)24例，無(wú)效11例。兩組間療效經(jīng)Ridit分析具有明顯差異(U=3.6169，P＜0.01)，說(shuō)明穴位手法治療頸性眩暈的療效明顯優(yōu)于口服西比靈加能量合劑，見(jiàn)表1。

4.2臨床癥狀評(píng)分兩組治療前臨床癥狀評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療組治療后眩暈計(jì)分與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，但頸肩痛、頭痛計(jì)分與對(duì)照組比較差異均有顯著性意義(P＜0.01)，說(shuō)明穴位手法推拿治療在改善眩暈方面與西比靈相當(dāng)，但在改善頸肩痛、頭痛方面則明顯優(yōu)于西比靈，見(jiàn)表2。

4.3TCD檢測(cè)兩組治療前TCD檢查無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療組治療后基底動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈的PS與對(duì)照組比較差異均有顯著性意義(P＜0.05～O.01)，而基底動(dòng)脈的TAMn與對(duì)照組比較差異亦具有顯著性意義(P＜0.01)，但左側(cè)椎動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈的TAMn與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。說(shuō)明穴位手法推拿治療對(duì)頸性眩暈患者，可明顯提高基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的收縮期最大血流速度和時(shí)間平均血流速度，從而改善大腦供血。

4.4血液DDi檢測(cè)兩組治療前、治療后血液DDi含量均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但治療組治療后血液DDI含量與治療前比較明顯降低，差異有顯著性意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。說(shuō)明穴位手法推拿治療可以明顯降低頸性眩暈患者血液DDi含量。

4.5失訪率連續(xù)治療3周1個(gè)療程后，治療組失訪9例，失訪率11.25％，而對(duì)照組失訪22例，失訪率27.20％，兩組失訪率比較治療組明顯低于對(duì)照組(X²=11.1528，P＜0.01)。

5討論

“頸性眩暈”是臨床常見(jiàn)病，好發(fā)于中老年人，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為3.8％以上，發(fā)作時(shí)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?！邦i性眩暈”是由于某些病因(如頸椎骨質(zhì)增生、錯(cuò)位、移動(dòng)、頸肌異常，椎動(dòng)脈粥樣硬化)等引起椎動(dòng)脈供血不足的一類中樞性眩暈，而又以頸椎病最為常見(jiàn)，故常稱為“頸性眩暈”。頸椎病所致的眩暈的主要發(fā)病機(jī)制早在幾十年前，Ryan和Cope將頸部紊亂伴發(fā)眩暈或頭暈稱之為“頸性眩暈”，并認(rèn)為頸性眩暈是由于椎-基底動(dòng)脈供血不足(簡(jiǎn)稱VBI)，最終導(dǎo)致前庭迷路缺血，從而產(chǎn)生癥狀是其主要的發(fā)病機(jī)制。因此，只要采取適當(dāng)?shù)拇胧└淖內(nèi)毖獱顩r，就可消除癥狀，達(dá)到治療的目的。

目前，對(duì)頸性眩暈的治療，大致分為手術(shù)療法、保守療法兩大類，由于手術(shù)療法創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)要求高，因此，只有少數(shù)病情重，經(jīng)保守療法無(wú)效、有手術(shù)指征的患者才接受手術(shù)療法，臨床大部分病人均以保守療法為主，保守療法包括針灸、藥物、手法等，并大都能取得較佳的近期療效。從近十年的資料來(lái)看，推拿或針灸治療頸性眩暈是有效的，如李小范采用揉、按、彈、拔、旋轉(zhuǎn)等手法治療80例患者，總有效率達(dá)88％；王英杰應(yīng)用按揉完骨、率谷穴，拔伸頸椎的方法治療頸性眩暈，總有效率達(dá)90％；王楚懷應(yīng)用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療本病，亦取得了較佳療效；王德瑜等應(yīng)用推拿間接性拔伸法治療頸性眩暈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯提高椎-基底動(dòng)脈供血不足；張建宏等觀察手法治療對(duì)頸性眩暈患者基底動(dòng)脈血流速度的影響，結(jié)果手法治療組比常規(guī)治療組明顯改善椎動(dòng)脈流速；本課題組前期研究亦發(fā)現(xiàn)，穴位手法治療頸性眩暈在改善眩暈方面與西比靈加能量合劑相當(dāng)，但在改善頸肩痛、頭痛方面則明顯優(yōu)于西比靈，且可明顯提高基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的收縮期最大血流速度和時(shí)間平均血流速度，從而改善大腦供血蚴。目前對(duì)推拿手法治療頸性眩暈的研究主要集中在臨床癥狀如眩暈、頭痛和血流動(dòng)力學(xué)變化如TCD等，而對(duì)血液理化性質(zhì)本身的研究目前少見(jiàn)報(bào)道。

凝血和抗凝功能異常的診斷主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查，如反映凝血功能的指標(biāo)有凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間等；而反映抗凝功能的指標(biāo)有纖維蛋白原降解產(chǎn)物、DDi等，而DDi是由可溶性纖維蛋白原單體復(fù)合物經(jīng)因子Ⅷa作用后，在γ-γ鏈和a-a鏈之間形成ε(γ-谷氨酰胺)-賴氨酸交聯(lián)，變成穩(wěn)定的纖維蛋白；交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解，生成多種降解產(chǎn)物，DDi是其中一種特異性終末產(chǎn)物；DDi水平的升高，反映繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶功能亢進(jìn)的特異性分子標(biāo)記物，在頸性眩暈、頸椎病的診斷與預(yù)后判斷上具有一定意義。

本文研究發(fā)現(xiàn)，穴位手法治療頸性眩暈的臨床療效明顯優(yōu)于口服西比靈加能量合劑；在改善眩暈方面與西比靈相當(dāng)，但在改善頸肩痛、頭痛方面則明顯優(yōu)于西比靈；并可明顯提高基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的收縮期最大血流速度和時(shí)間平均血流速度，從而改善大腦供血，增加患者的依從性，與前期研究結(jié)果相符。在觀察治療前后患者血液中DDi含量發(fā)現(xiàn)，兩組治療前、治療后血液DDi含量雖然均無(wú)明顯差異，但治療組治療后血液DDi含量降低明顯，明顯低于治療前，但與對(duì)照組治療后無(wú)明顯差異。因頸椎是督脈及足少陽(yáng)膽經(jīng)循行之處，經(jīng)絡(luò)阻塞不通而出現(xiàn)“頸性眩暈”，因此選用督脈之“百會(huì)”、“風(fēng)府”，膽經(jīng)之“風(fēng)池”、“肩井”，三焦經(jīng)之“翳風(fēng)”及經(jīng)外奇穴之“太陽(yáng)”行手法治療，以達(dá)到疏通督脈、膽經(jīng)、三焦經(jīng)之經(jīng)氣，通過(guò)手法推拿，解除頸背部肌肉的緊張痙攣，糾正頸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)及關(guān)節(jié)位置異常，從而消除對(duì)椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)的壓迫和刺激，加快氣血循行的目的；通過(guò)推拿按摩使局部溫度升高，從而引起皮膚肌肉中血管舒張，增加局部的血液循環(huán)及血管血流量，減少血管周圍阻力，增加腦部血供，從而達(dá)到緩解“頸性眩暈”患者椎-基底動(dòng)脈供血不足的病理基礎(chǔ)而發(fā)揮良好的治療效果，而本文研究發(fā)現(xiàn)穴位手法推拿治療也可明顯降低患者血液中DDi含量，可能與穴位手法推拿治療既可改善椎-基底動(dòng)脈供血不足，也可改善頸椎病患者血液的高凝狀態(tài)等血液理化性質(zhì)異常有關(guān)，本文闡明了改善血液理化性質(zhì)在頸性眩暈治療中的作用價(jià)值，為穴位手法治療頸性眩暈提供了新的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，并在評(píng)價(jià)頸性眩暈治療效果的手段方面開(kāi)辟新的領(lǐng)域。