王傳才

關鍵詞腰椎間盤突出癥手法治療機理綜述

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根、硬膜囊及周圍組織引起的腰腿痛、麻木、無力等一系列癥狀，臨床上稱為腰椎間盤突出癥。由于科技進步，CT、MRI影像檢查普遍應用，發(fā)現(xiàn)很多椎間盤膨隆而無癥狀者，單純的椎間盤膨隆及青少年型腰椎間盤突出不在本篇的闡述范圍。手法治療腰椎間盤突出癥在保守治療腰椎間盤突出癥中占有重要地位，由于其簡、便及風險小而常為腰椎間盤突出癥患者的首選治療方法。

1病因病理

腰椎間盤突出癥以腰椎4～5和腰5骶1之間的椎間盤最易發(fā)病，典型病例易發(fā)生于青壯年，少年兒童極少發(fā)病，老年人發(fā)病不典型。本病的原因有內因和外因兩個方面，內因是椎間盤本身退行性變或椎間盤有發(fā)育上的缺陷；外因則有損傷、勞損以及受寒著涼等。從人的生物力學看，腰4～5和腰5骶1椎間盤承受的生理負荷最大，很容易退變、變性。當內外因結合時，就引起了腰椎間盤突出，腰腿痛等癥狀。目前，腰椎間盤突出癥的病理主要有三個解釋：①機械壓迫學說；②無菌性炎癥學說；③自身免疫學說。一般學者支持無菌性炎癥學說?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腰椎間盤突出是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫硬膜囊或神經(jīng)根鞘膜以及脂肪組織，使這些組織產生水腫、充血、粘連、纖維組織增生等繼發(fā)無菌性炎癥的變化，這些炎癥又再刺激硬膜或神經(jīng)鞘膜而引起一系列腰腿疼的癥狀。

2診斷和療效標準

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》：①有腰部外傷，慢性腰病史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部以及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。④脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，(足母)指背伸力減弱。⑥x線攝片檢查：脊柱側彎，生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT或MRI可顯示椎間盤突出的部位及程度。

療效標準：治愈：腰腿痛消失，直腿抬高700以上，能恢復工作，好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。無效：癥狀體征無改善。

3治療

腰椎間盤突出癥的治療主要分為手術治療和非手術治療?？紤]到經(jīng)濟及風險因素，患者一般首選非手術治療，非手術療法有手法推拿、牽引、針灸、理療、藥物、穴位注射、膠原酶注射、骶管注射等方法。手法推拿又是患者最易接受的方法。

3．1手法適應癥一般情況下，除了巨大型、骨化型、游離型和伴椎管狹窄的病例不宜進行推拿外，以免可能引起或加重馬尾神經(jīng)損傷，一般腰椎間盤突出病例皆可推拿治療。巨大型是指椎間盤突出物大于或等于椎管橫截面積或椎管矢狀徑1/2。骨化型腰椎間盤突出和無骨化型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)無明顯差別，本病的診斷主要靠CT掃描才能確診，因CT圖像能顯示出骨化程度及范圍。韋良渠等對巨大型腰椎間盤突出癥54例以馮氏脊柱定點旋轉復位手法為主綜合治療，總有效率為96.3％，對骨化型腰椎間盤突出癥76例以馮氏脊柱定點旋轉復位法治療有效率達97.4％，手法治療腰椎間盤突出癥，療程一般以3個月為限，如未臨床治愈好轉者，需開放手術治療。

3．2手法治療治療原則：(1)降低椎間盤內壓力，增加盤外壓力，促使突出物回納，為纖維環(huán)的修復，創(chuàng)造有利條件。(21改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對神經(jīng)根的壓迫。(3)加強局部氣血循環(huán)，促使受傷的神經(jīng)根恢復正常功能。選用手法如按摩太陽經(jīng)穴，攘揉腰部，斜扳或旋轉復位等。馮氏脊柱定點旋轉復位法是治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一。其機理可能是用手法拔正偏歪的棘突，糾正了小關節(jié)的紊亂，使其恢復到解剖或代償位置，使脊柱重新建立和恢復了內外平衡，從而改變了突出物與周圍相關組織及神經(jīng)根的相對關系位置，擴大了椎管容積及神經(jīng)根通道。胡正明用生物力學觀推拿治療中老年腰椎間盤突出癥98例總有效率96.94％。黃曼博綜合治療腰椎間盤突出癥130例，對照組中醫(yī)推拿方法治療130例患者，總有效率90.2％。平均住院天數(shù)為22天。徐華明用定點旋轉復位法和股內收肌彈撥法治療腰椎間盤突出癥86例總有效率93.02％，療程為1～2個療程，以上兩種手法同時運用，每3天1次，連續(xù)5次為1個療程。

3．3手法治療機理(1)通過手法可改變神經(jīng)根與突出物的相對位置，神經(jīng)根受壓的程度就會減輕或消失，隨之疼痛會逐漸消失。(2)手法可使局部溫度升高，加強血液循環(huán)，促使炎性產物的吸收及改善神經(jīng)性根缺血缺氧狀況，又能使肌纖維被充分拉長，使緊張的肌纖維放松。(3)通過點穴可提高痛閾：穴位刺激可使^體分泌5—羥色胺，從而提高痛閾。減輕疼痛。另外點穴按摩可減少谷胱甘肽及其過氧化物酶的外流，提高肌體清除自由基的能力，并促進鉀離子向細胞內流動，從而減輕組織損傷，使疼痛得到緩解。

4問題與展望

目前推拿醫(yī)學總的來說停留在經(jīng)驗醫(yī)學上，手法的標準化一直是推拿學科發(fā)展的難題，同樣的病癥，如腰椎間盤突出癥，不同的醫(yī)師治療可能有療效差異。應用現(xiàn)代科技計算機科學處理、研究手法，使之量化，規(guī)范化，是學科的發(fā)展方向。手法治療腰椎間盤突出癥具有很好的療效，應發(fā)揚光大。