張德輝　姚永平　張廣強(qiáng)

摘 要：探討聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微外科切除術(shù)的療效及特點(diǎn)?；仡櫺苑治霾捎蔑@微外科治療的聽(tīng)神經(jīng)瘤12 例（顯微外科組）臨床資料，并與傳統(tǒng)手術(shù)治療的16 例（對(duì)照組）進(jìn)行比較。顯微外科組聽(tīng)神經(jīng)瘤完全切除75%，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留83.3%，保留部分聽(tīng)力33.3%；對(duì)照組上述指標(biāo)分別為6.2%、0%、21.4%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.005）。顯微外科手術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)瘤療效滿(mǎn)意。規(guī)范和提高神經(jīng)瘤手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是必須加以重視的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：聽(tīng)神經(jīng)瘤；手術(shù)治療；顯微外科；顯微解剖

中圖分類(lèi)號(hào)：R651文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-1098(2008)01-0090-03

收稿日期：2007-06-22

作者簡(jiǎn)介：張德輝(1968-)，男，安徽定遠(yuǎn)人，主治醫(yī)師，學(xué)士，主要從事顱內(nèi)腫瘤及腦血管的治療工作。

Microsurgical Therapy of Acoustic Neuroma

ZHANG De-hui,YAO Yong-ping,ZHANG Guang-qiang

(Department of Neurosurgery, General Hospital of Huainan Oriental Hospital Group,Huainan Anhui 232001,China)

Abstract:Curative effect and characteristics of acoustic neuroma operative excision with microsurgical technique were discussed. Clinic data with 12 cases (microsurgical group) of acoustic neuroma treatment with microsurgical technique were reviewed and compared with the other 16 cases (reference group) of operative treatment with traditional therapy. In MS group, neuroma entire excision rate is 75%, facial nerve anatomic preservation rate is 83.3%, and part hearing preservation is 33.3%. In reference group, the rates are 6.2%, 0% and 21.4% respectively. Difference between the two groups has statistics significance (P<0.005). Curative effect of microsurgical operation for acoustic neuroma treatment is satisfactory. Acoustic neuroma operative treatment should be standardized.

Key words:acoustic neuroma; operative treatment; microsurgery; microanatomy

聽(tīng)神經(jīng)瘤由傳統(tǒng)肉眼直視下手術(shù)發(fā)展到成熟的顯微外科手術(shù)，國(guó)外完成于20世紀(jì)50年代末60年代初。國(guó)內(nèi)起步較晚，近十余年來(lái)進(jìn)步很快。其轉(zhuǎn)變存在著認(rèn)識(shí)到實(shí)踐上的巨大差異，國(guó)內(nèi)少有報(bào)道。為此，作者對(duì)十余年來(lái)采用顯微外科手術(shù)治療的12例和肉眼直視下手術(shù)的16例聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例系1995年1月～2007年1月本院收治的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，年齡28～65歲，平均年齡46歲；病程3.5月～8年，平均3.4年。病變位于左側(cè)者17例,右側(cè)者11例。首發(fā)癥狀包括耳鳴9例，聽(tīng)力下降12例，頭暈5例，頭痛及行走不穩(wěn)2例。術(shù)前均有不同程度的聽(tīng)力損害，5例完全失聽(tīng)。頭顱CT及MRI提示均有腦干不同程度推移，按Yasargil分型， 小型者(直徑<2 cm)2例, 中型者(直徑2～3 cm )9例,大型者(直徑3～5 cm )17例。

1.2 手術(shù)方法

2004年1月以前為傳統(tǒng)直視下手術(shù)（對(duì)照組）,計(jì)16 例,其后為顯微外科組,計(jì)12 例。術(shù)后病理證實(shí)均為聽(tīng)神經(jīng)瘤，兩組病例年齡、性別及臨床特點(diǎn)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

對(duì)照組采用全麻下側(cè)臥位手術(shù)。常規(guī)枕下旁正中或乙狀竇后入路，鉆孔擴(kuò)咬骨窗，大型腫瘤切除小腦半球外側(cè)1/3，先探查并保護(hù)后組顱神經(jīng)，然后在腫瘤后外側(cè)電灼切開(kāi)包膜，行囊內(nèi)分塊切除，第七、八對(duì)顱神經(jīng)通常很難發(fā)現(xiàn)。內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤以刮匙剜除。如出現(xiàn)呼吸心跳異常即終止手術(shù)，常規(guī)關(guān)顱。

顯微外科組采用全麻下側(cè)臥位，均行乙狀竇后入路，鉆孔擴(kuò)咬骨窗顯露乙狀K段行程邊緣，先做硬膜小直切口，釋放枕大池腦脊液，腦壓下降滿(mǎn)意后剪開(kāi)硬膜并懸吊，此時(shí)開(kāi)始鏡下操作，先探查并保護(hù)后組顱神經(jīng)，于腫瘤后外側(cè)電灼并切開(kāi)，分塊銳性囊內(nèi)切除充分減壓。先解剖腫瘤上極，游離巖靜脈、三叉神經(jīng)并保護(hù)。解剖腦干側(cè)，尋找面神經(jīng)束，囊壁采取邊分離邊切除、先易后難。注意保護(hù)囊壁周?chē)@行動(dòng)脈，靠腫瘤側(cè)電凝切斷供血?jiǎng)用}。解剖切除巖骨側(cè)腫瘤至內(nèi)聽(tīng)道后唇水平。磨除內(nèi)聽(tīng)道后唇使顯露滿(mǎn)意后，切開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道腦膜，分離腫瘤，電灼并切斷發(fā)生腫瘤的前庭神經(jīng)遠(yuǎn)端，其前內(nèi)側(cè)與面聽(tīng)束有蛛網(wǎng)膜分隔，沿此間隙解剖腫瘤前下極，保持面聽(tīng)束的解剖完整，最后清除下極和腦干側(cè)殘留腫瘤組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)兩組結(jié)果對(duì)照比較并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯微外科組在腫瘤全切率和面神經(jīng)解剖保留率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者有顯著差異（P<0.005）;兩組在聽(tīng)力保留方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。

對(duì)照組全切除1例，次全切除7例，大部分切除6例，部分切除2例。次全切除者均系內(nèi)聽(tīng)道殘留，大部切除者多因腫瘤-腦干截面解剖不清或腫瘤-顱神經(jīng)粘連而少量殘留。部分切除者多因腫瘤出血較多，切除困難或術(shù)中呼吸心跳抑制被迫終止手術(shù)。術(shù)前有面癱者2例。術(shù)后即刻面癱者8例（57.1%）。不完全面癱者5例。面神經(jīng)功能正常者1例。除2例術(shù)前失聽(tīng)者，余7例術(shù)后失聽(tīng)，3例部分聽(tīng)力殘留，4例聽(tīng)力同術(shù)前。并發(fā)后組顱神經(jīng)損害4例，術(shù)區(qū)出血2例，并發(fā)顱內(nèi)感染于術(shù)后5周死亡1例。平均手術(shù)時(shí)間7 h(6～8 h),平均住院時(shí)間42 d(25～61 d)。

顯微外科組，經(jīng)影像復(fù)查證實(shí)全切除9例（75%）， 余3例為腦干側(cè)及顱神經(jīng)粘連而殘留， 術(shù)中面神經(jīng)解剖保留10例（83.3%）， 術(shù)前面癱1例， 術(shù)后即刻完全面癱3例（27.3%）， 不完全面癱4例， 面神經(jīng)功能大致正常者4例， 除3例術(shù)前失聽(tīng)外， 3例保留部分聽(tīng)力（33.3%），余6例失聽(tīng)。并發(fā)后組顱神經(jīng)損害1例， 無(wú)一例死亡。 平均手術(shù)時(shí)間8 h(6～12 h),平均住院時(shí)間28 d(21～36 d)。

3 討論

早期傳統(tǒng)肉眼直視下手術(shù)因照明及分辨力較差，術(shù)者多從安全考慮，采取姑息策略，還有人主張分期手術(shù)［1］230，以回避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對(duì)于解剖關(guān)系不清，如以往認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤供血源于椎動(dòng)脈系，而現(xiàn)在知道主要源于頸外動(dòng)脈系。以往國(guó)內(nèi)缺少專(zhuān)門(mén)的外科解剖訓(xùn)練，對(duì)面聽(tīng)神經(jīng)功能保護(hù)信心不足。顯微外科需要大量財(cái)力、時(shí)間和精力，使顯微外科手術(shù)難以開(kāi)展，基層醫(yī)院更甚。

從兩組病例結(jié)果來(lái)看， 在病人條件大致相同情況下， 后組比前組手術(shù)耗時(shí)要長(zhǎng)， 但療效顯著改善。 腫瘤全切及面神經(jīng)保留水平分別上升為75%和83.3%， 與文獻(xiàn)［2-3］278，97報(bào)道有一定差距，文獻(xiàn)［2］面神經(jīng)解剖保留達(dá)96.67%,文獻(xiàn)［3］的聽(tīng)力保留率高達(dá)60%以上，這可能與病例數(shù)及測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本顯微外科組聽(tīng)力保留仍不滿(mǎn)意，有待于進(jìn)一步研究。

作者通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為：只要耐心細(xì)致的解剖，聽(tīng)神經(jīng)瘤多可作到全切。腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)粘連最緊密處為內(nèi)聽(tīng)道口，其次為大型腫瘤所在的前庭神經(jīng)匯入腦干處。腫瘤供血主要源于內(nèi)聽(tīng)道及其周?chē)X膜，內(nèi)聽(tīng)道外腫瘤界面僅有細(xì)小動(dòng)脈分支參與供血，這可能是其好發(fā)囊性變的原因［4］359，腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中可擠壓鄰近血管、神經(jīng)形成交叉嵌頓，解剖關(guān)系復(fù)雜，是造成腫瘤殘余及全切困難的主要原因。

面神經(jīng)保留是手術(shù)成功的標(biāo)志之一，該神經(jīng)與腫瘤關(guān)系有一定的規(guī)律。文獻(xiàn)［5-6］131，316面神經(jīng)位于腫瘤的前上方20%~40%、前下31%~80%、正前方20%、前外側(cè)5%。實(shí)踐證實(shí)，面神經(jīng)解剖保留與功能保留之間存在差異，其具體原因可能與以下因素有關(guān)：①供應(yīng)面神經(jīng)的血管在術(shù)中損傷或術(shù)中痙攣，血栓形成致面神經(jīng)缺血性損害；②術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的過(guò)度牽拉，雖解剖完整，術(shù)后功能卻難以恢復(fù)；③面神經(jīng)長(zhǎng)期受壓，出現(xiàn)慢性變性改變［7］165。盡管如此，也要力爭(zhēng)保留面神經(jīng)，因解剖保留是功能保留的前提。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾方面：首先骨窗必須顯露K段才能獲得充分的操作空間。磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁時(shí)，如果希望保留聽(tīng)力，內(nèi)聽(tīng)道后壁的磨除長(zhǎng)度不宜超過(guò)6～7 mm,超過(guò)此長(zhǎng)度就可能損傷半規(guī)管［8-9］62，265；其次切除腫瘤過(guò)程中應(yīng)先囊內(nèi)再囊外，先下極再上極，先腦干面再內(nèi)聽(tīng)道面，最后處理腹側(cè)面腫瘤一面聽(tīng)束，其間可有部分交叉或重復(fù)，以策安全［1，3-4］229，98，359，還要注意輕柔操作，避免過(guò)度牽掛、熱灼損傷面神經(jīng)，盡量保留繞瘤動(dòng)脈以免影響腦干供血。但需要強(qiáng)調(diào)的是肉眼難以分辨的結(jié)構(gòu)在鏡下通常容易分辨，硬件裝備與操作技巧同樣重要，沒(méi)有顯微鏡，幾乎不可能完成聽(tīng)神經(jīng)瘤的完整全切。

總之，顯微外科是保證聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)取得滿(mǎn)意療效的前提，應(yīng)爭(zhēng)取一期全切并盡可能保留面神經(jīng)功能，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室顯微外科及顱底外科訓(xùn)練，規(guī)范和提高聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是必須加以重視的問(wèn)題。

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(責(zé)任編輯：何學(xué)華)