吳抒藝　馬愛霞

摘 要 目的：為我國平價醫(yī)院的建立與發(fā)展提供政策及方法方面的建議。方法：對發(fā)達(dá)國家美國和發(fā)展中國家泰國、新加坡的平價救助醫(yī)療體系進(jìn)行研究，并將其先進(jìn)經(jīng)驗提供給我國的平價醫(yī)院作為借鑒。結(jié)果和結(jié)論：我國的平價醫(yī)院需要加強(qiáng)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)目標(biāo)定位，擴(kuò)大籌資渠道，增強(qiáng)資源配置能力。

關(guān)鍵詞 平價醫(yī)療 美國 泰國 新加坡 啟示

中圖分類號：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)05-0206-03

為深化醫(yī)療體制改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步解決群眾看病難、看病貴問題，我國各地區(qū)相繼開設(shè)了大大小小的平價（又稱惠民）醫(yī)院，其中不乏運營得好的，但也有存在許多問題以至于虧本、關(guān)門的。平價醫(yī)院作為醫(yī)療救助的一種形式，對緩解貧困群眾看病難、看病貴的問題能起到一定的作用，將之辦好確能彌補現(xiàn)行醫(yī)療制度上的缺陷，使醫(yī)療衛(wèi)生保障制度得到進(jìn)一步完善，并全面向全民醫(yī)保邁進(jìn)。有些國家的醫(yī)療救助制度實施多年，也有類似我國平價醫(yī)院這樣的醫(yī)療救助體系或保障機(jī)制，對之進(jìn)行研究能為我們的平價醫(yī)療體系的運營提供參考。お

1 美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院

在美國這樣的發(fā)達(dá)國家，也依然有近4.5千萬人沒有參加健康保險。這些人每年需要花費的醫(yī)療費用高達(dá)近1 250億美元，其中大約400億美元是無償花費［1］。而這些沒有參加保險的人得到救助的方式之一就是去美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院（safety net hospitals）就診。美國安全網(wǎng)醫(yī)院不是一家醫(yī)院，而是一個醫(yī)院整體，它包括公立醫(yī)院、民營非營利性醫(yī)院、社區(qū)健康中心和一些私人診所。這些醫(yī)院專門負(fù)責(zé)向低收入人群提供廉價的門診和住院服務(wù)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)付突發(fā)衛(wèi)生事件，進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育并承擔(dān)教學(xué)醫(yī)院的任務(wù)。

1.1 服務(wù)對象

美國國家安全網(wǎng)公立醫(yī)院承擔(dān)了為那些由于經(jīng)濟(jì)原因或醫(yī)療保險原因或健康原因不能就醫(yī)的居民提供醫(yī)療保健的任務(wù)。可見，這些國家安全網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)對象是沒有參加醫(yī)療保險的人和弱勢人群，而不是因參加醫(yī)療保險而享受基本醫(yī)療服務(wù)的公務(wù)員和職工。

1.2 設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)

DSH(Disproportionate Share Hospital)計劃是美國聯(lián)邦政府為確保美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院有充足資金而設(shè)立的。如果一家醫(yī)院對相當(dāng)一部分弱勢人群提供了免費或低收費服務(wù)，那么這家醫(yī)院就是DSH醫(yī)院。

美國聯(lián)邦政府規(guī)定了DSH醫(yī)院的3個標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院必須至少符合其中的一項［2］：1)低收人人口對醫(yī)院的利用率必須超過25.0%。2)低收人人口繳納的醫(yī)療費在醫(yī)院全部醫(yī)療費中應(yīng)占一定的百分比。有670家醫(yī)院的這個百分比達(dá)到35.0%以上。3)病人未支付的醫(yī)療費占醫(yī)院醫(yī)療收人的百分比有相應(yīng)的規(guī)定，美國醫(yī)院這項指標(biāo)的平均值是6. 0%；政府公立教學(xué)醫(yī)院的平均值是17.6%；城市政府醫(yī)院是14.2%；國家安全網(wǎng)醫(yī)院是26.0%以上。據(jù)統(tǒng)計，總共有40. 0%的醫(yī)院達(dá)到了DSH醫(yī)院的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，有的州幾乎所有的醫(yī)院都是DSH醫(yī)院。

1.3 籌資機(jī)制

1.3.1 醫(yī)院超份額支付(disproportionate share hospital payment)

美國的這項支付主要包括公辦老人醫(yī)療照護(hù)和公辦窮人醫(yī)療救助。美國聯(lián)邦政府使用這個預(yù)算和地方政府預(yù)算一起補助醫(yī)院，幫助它們解決所承擔(dān)的沒有參加醫(yī)療保險或醫(yī)療保險不充分的居民醫(yī)療保健服務(wù)的資金問題。

1.3.2 籌資方式

美國安全網(wǎng)醫(yī)院以各種方式籌集資金。大部分資金來自于政府財政撥款，如醫(yī)院超份額支付就是政府完全支持的，它占去了安全網(wǎng)一半以上的純收入來源。除政府撥款外，商業(yè)醫(yī)療保險及自費也占多數(shù)。所謂自費病人是指沒有第三方付款人支付醫(yī)療費用的病人，這些病人雖需自己付費，但所付不多。各種籌資來源所占百分比大致如下：地方政府補助占17.0%；公辦老人醫(yī)療照護(hù)費用占18.0%；公辦窮人醫(yī)療救助費占38.0%；商業(yè)保險占20.0%；自費病人自付費占7.0%。お

2 泰國低收入者醫(yī)療福利計劃

泰國實施的醫(yī)療救助制度可以說是該國最為重要的社會救助和醫(yī)療保障項目。泰國的醫(yī)療救助制度，亦即“低收入者醫(yī)療福利計劃”，早在1975年就開始實施，歷年來經(jīng)過漸進(jìn)的變革，現(xiàn)在已經(jīng)相當(dāng)制度化。

該國規(guī)定低收入者醫(yī)療福利計劃直接向符合條件的受益者發(fā)放“低收入卡“(類似于我國現(xiàn)在的“醫(yī)療救助證”)，醫(yī)療救助對象必須在一家公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(一般是在社區(qū)附近的衛(wèi)生中心或者區(qū)級醫(yī)院)注冊，在那里接受門診服務(wù)，并在有需要的情況下接受轉(zhuǎn)診。政府則根據(jù)各衛(wèi)生中心或醫(yī)院注冊的醫(yī)療救助受益者人數(shù)，向這些機(jī)構(gòu)撥付一定數(shù)額的預(yù)算費用。每一人的醫(yī)療救助額一般會逐年增加：1996年每人為280泰銖，到2001年上升為590泰銖。1992年，該項醫(yī)療救助計劃的覆蓋面擴(kuò)展到未被其他醫(yī)療保障覆蓋的所有老年人和在校9年義務(wù)教育生。

2.1 救助對象的選定

救助對象選定的方法有很多種。最常見的就是家計調(diào)查，包括收入調(diào)查( income test)和資產(chǎn)調(diào)查(asset test)。家計調(diào)查的具體方式也多種多樣。最直接的方式就是核定申請人一定時間段內(nèi)的收入；另一種方式是選用適合當(dāng)?shù)孛袂榈囊欢椚菀妆鎰e的指標(biāo)，例如是否擁有黑白電視機(jī)，以此來判斷申請者個人或家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。

泰國醫(yī)療救助的對象是經(jīng)過家計調(diào)查檢驗的，“低收入者醫(yī)療福利計劃”一開始設(shè)定的“低收入線”為每人每月1 000泰銖，到2001年這一標(biāo)準(zhǔn)提高到單身者每人每月2 000泰銖、家庭每月2 800泰銖［3］。低收入家庭、所有未被其他醫(yī)保項目覆蓋的老年人(60歲以上)和兒童(12歲以下)以及殘疾人，占人口的25%～28%。對受益人采取發(fā)健康卡的方式，管理者則依照按人頭付費的方式向服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用。

2.2 給付水平

泰國醫(yī)療救助的給付水平較高，受益者一旦獲得醫(yī)療救助，基本上可以免去所有的醫(yī)療費用。泰國的醫(yī)療救助期限也較長。泰國醫(yī)療救助的受益資格一旦確定，那么受益人可以獲得有效期3年的“低收入卡”。

在泰國，除了給予低收入者以充分的醫(yī)療保障之外，還非常注重醫(yī)療資源的合理配置，在農(nóng)村地區(qū)建立了公立衛(wèi)生中心，從而為民眾提供價格低廉的醫(yī)療服務(wù)。在上個世紀(jì)80年代和90年代初期，泰國政府實施了醫(yī)療服務(wù)發(fā)展計劃，大力投資于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。到1999年，全國每5 000人就享用一個有3～4名衛(wèi)生技術(shù)人員的公立衛(wèi)生中心(相當(dāng)于我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)，每2萬～10萬人口享用一個擁有大約30個床位的區(qū)級醫(yī)院，在75個省中分布了92個省級醫(yī)院［3］。

お

3 新加坡的公立醫(yī)院

新加坡吸取了西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗和教訓(xùn),創(chuàng)立了個人保健儲蓄、社會醫(yī)療保險和政府醫(yī)療津貼的醫(yī)療融資途徑，由個人、社會、政府三方共同分擔(dān)醫(yī)療保障費用，形成了較合理的多元化融資模式。這種模式下的新加坡公立醫(yī)院也有值得我們學(xué)習(xí)之處。

3.1 醫(yī)藥同源

新加坡政府對公立醫(yī)院“政策性虧損”的差額給予補足，并且從源頭上控制藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營成本，有效地遏制了藥品在流通過程中層層加價現(xiàn)象的發(fā)生。同時，新加坡一直奉行“醫(yī)藥同源”的傳統(tǒng)，不存在需要“醫(yī)藥分家”的問題。公立醫(yī)院的藥品收入占總收入9%左右，其藥品管理體制運轉(zhuǎn)良好。門診藥房中非處方藥開架擺放，只有處方藥在柜臺內(nèi)。且藥房的自動化程度很高，門診病人通常就直接在門診藥房按單取藥。

3.2 病房床位等級制度

新加坡公立醫(yī)院的病房分A、B1、B2、C四大類，政府對不同等級的病房，根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務(wù)量給予不同比例的補貼，服務(wù)越多，補貼越多，其余部分由病人付費。其中A級病房是高級套間病房，各種設(shè)施、用具極為齊全，但收費高且政府不予補貼。B、C級為一般等級病房，有風(fēng)扇無空調(diào)，病房為開放式，床位費較為低廉且有政府補貼：對于C級病房，政府補助80%，B1級病房和B2級病房分別由政府補助20%和65%［4］。お

4 啟示與思考

4.1 平價醫(yī)院設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化

2006年我國衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安指出，衛(wèi)生部倡導(dǎo)的平價濟(jì)困醫(yī)院有六大特點：必須是政府創(chuàng)辦的醫(yī)院，而且實行全額預(yù)算管理，即收支兩條線；面向普通人群，對一些特殊困難的群體，應(yīng)該實施費用減免的政策；而且這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取適宜的醫(yī)療技術(shù)，采購?fù)|(zhì)低價藥品，在藥品銷售過程中原則上不作銷售的加成；要嚴(yán)格執(zhí)行國家的政府定價；要保證醫(yī)療的質(zhì)量和醫(yī)療的安全；同時它們都是一些綜合性的醫(yī)院，以治療常見病、慢性病為主。除此之外，對平價醫(yī)院的設(shè)立并未有具體的量化的指標(biāo)。美國為其DSH醫(yī)院制定了3個標(biāo)準(zhǔn)，只有至少達(dá)到其中一個標(biāo)準(zhǔn)的才屬于DSH醫(yī)院，并被納入DSH國家財政支持計劃的范圍。平價醫(yī)院設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)化有助于宏觀管理，保證醫(yī)療的公益性，建立完善平價醫(yī)院轉(zhuǎn)診機(jī)制和緩解由于地區(qū)差異性而產(chǎn)生的馬太效應(yīng)。

4.2 醫(yī)院籌資渠道多樣化

對于平價醫(yī)院的生存與發(fā)展，政府責(zé)無旁貸。平價濟(jì)困醫(yī)院的資金來源理應(yīng)由政府出資為主，但不能完全靠政府，否則醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展就受到限制，容易造成因資金短缺而夭折。在平價醫(yī)院的補償機(jī)制中，除了靠政府財政支持和醫(yī)院自身醫(yī)療成本控制，社會慈善捐助也應(yīng)成為醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)來源。可以建立醫(yī)療專項捐贈基金，做到?？顚Ｓ?，以消除捐贈人的疑慮。要引導(dǎo)社會輿論，提倡愛心，營造救助弱勢群體的社會氛圍。要改革我國慈善捐款的稅收政策，實行稅前捐款，鼓勵慈善捐款，甚至向平價醫(yī)院捐款的人士可享受減稅或免稅優(yōu)惠政策。

此外，還應(yīng)學(xué)習(xí)美國先進(jìn)經(jīng)驗，鼓勵非公立的民營私營醫(yī)院加入平價體系，并加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生院的建設(shè)，使它們與平價醫(yī)院一起形成覆蓋面較廣的平價醫(yī)療體系。

4.3 服務(wù)對象選定程序化

平價醫(yī)院是醫(yī)療救助的形式之一，對其服務(wù)對象的選定應(yīng)在醫(yī)院設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行。該工作的重要性在于它能夠使有限的醫(yī)療救助資源真正流向那些需要救助的人群之中。但是，目標(biāo)定位工作是有成本的，并且有很多種。其中行政成本，也就是識別、監(jiān)測目標(biāo)人群的工作會耗費大量成本。在很多情況下，眾多社會救助項目依賴于同一種目標(biāo)定位機(jī)制，那么有關(guān)行政成本就可以大幅度減少。

借鑒泰國的經(jīng)驗，服務(wù)目標(biāo)定位主要可以采用家計調(diào)查法，核定申請人一定時間段內(nèi)的收入或選用適合當(dāng)?shù)孛袂榈囊欢椚菀妆鎰e的指標(biāo)，采用類別定位法，即依照某些社會經(jīng)濟(jì)人的特征確定出一些特定的人群，例如老年人、兒童、婦女、殘疾人、農(nóng)民工等。此外，還可以為平價對象建立相應(yīng)的個人信息檔案，受益人持救助證件到醫(yī)院就診。

4.4 資源設(shè)施利用最大化

由于平價醫(yī)院的規(guī)模相對較小和資金投入不足等因素，直接影響了其醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，成了影響醫(yī)院發(fā)展的“瓶頸”。為促進(jìn)平價醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，平價醫(yī)院的資源應(yīng)做到合理配置。

新加坡政府通過補足醫(yī)院的“政策性虧損”差額以及加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營成本控制，有效理順了各方面的利益關(guān)系，有力控制了醫(yī)藥費用的上漲。我們的平價醫(yī)院可以通過減少中間環(huán)節(jié)，直接從藥廠或大型藥品批發(fā)商進(jìn)貨等手段降低藥品采購價格；在采購檢查設(shè)備及一次性耗材時，在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下盡量選擇價格低廉者。

此外還可以借鑒新加坡經(jīng)驗，在一些已被轉(zhuǎn)為平價醫(yī)院的公立大醫(yī)院中試行病房床位等級制度。病房床位分等級，并配以政府針對不同服務(wù)條件的優(yōu)惠措施規(guī)定，由病人根據(jù)自身的情況進(jìn)行選擇，以滿足不同層次群體的醫(yī)療需求目的。

參考文獻(xiàn)

1 Robert E. Mechanic. Medicaids Disproportionate Share Hospital Program: Complex Structure, Critical Payments. NHPF Background Paper［C］. Washington DC: National Health Police Forum.2004:3-4.

2 杜樂勛.美國國家安全網(wǎng)公立醫(yī)院的職能和制度［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（4）：74－76.

3 顧昕.泰國的醫(yī)療救助制度及其對我國的啟示［J］.中國行政管理，2006，253（7）：73－77.

4 劉文彬,唐圣春,張新平.借鑒新加坡經(jīng)驗辦好惠民醫(yī)院［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，228（6）：425－427.

(收稿日期：2008-03-14)