李　楯

“地方政府承擔(dān)主要責(zé)任”，中央政府只在某些方面“給予補助”，是不可能建立公正有效的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中有兩個基本思路須改變：一個是“建立覆蓋城鄉(xiāng)人民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，應(yīng)改為“建立覆蓋全體國民的、城鄉(xiāng)一體的、最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度”；一個是“地方政府承擔(dān)主要責(zé)任”，應(yīng)改為“中央財政承擔(dān)每一個國民都享有的、同樣的醫(yī)療衛(wèi)生保障的費用，地方政府、部門和單位可以在全國統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生保障的基礎(chǔ)上以地方、部門或者是單位的自有資金支持本地方、本部門、本單位的人享有更多、更好的醫(yī)療衛(wèi)生保障”。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，關(guān)系執(zhí)政黨列為工作重點的“人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題”的解決。但醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和其他一切發(fā)生在中國的改革一樣，必須面對的是計劃經(jīng)濟體制時期留給我們的遺產(chǎn)，如：城鄉(xiāng)分治、在已過去的那個時代形成的已成定式的思維方式和行為規(guī)則等——這些，構(gòu)成了中國改革無可避讓的結(jié)構(gòu)性、體制性的障礙。

由于走了一條城鄉(xiāng)分治，抑制城市化，發(fā)展工業(yè)化的道路，當(dāng)中國工業(yè)化完成(盡管有認為中國的工業(yè)化還處中期)，高科技取得，綜合國力世界排名逐漸領(lǐng)先時，中國13億人中有9億農(nóng)村人，其中包括5億農(nóng)村勞動力和3億農(nóng)村多余勞動力。怎樣改善這些與中國“農(nóng)”字相關(guān)人的生存狀況，怎樣均衡城鄉(xiāng)發(fā)展，解決農(nóng)村多余勞動力的出路，改變農(nóng)業(yè)和農(nóng)村的發(fā)展模式，是擺在中國面前，沒有任何別國經(jīng)驗可以學(xué)習(xí)、借鑒的巨大難題。

30年的改革，沒有適時地把解決城鄉(xiāng)分治遺留給中國的難題放在我們思考、規(guī)劃、籌措的關(guān)鍵位置，反而延續(xù)了城鄉(xiāng)分治的思路，致使城鄉(xiāng)、地區(qū)差距越來越大，三農(nóng)問題、流動人口(實際是農(nóng)村進城謀生人)問題、大國家、小市場致內(nèi)需難以拉動問題，以及社會不公正問題，先后被推到我們面前，使我們一個一個被動地著手解決。今天，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是如此，仍然延續(xù)城鄉(xiāng)分治的思路，寧可不斷地處置城市擴展中的“農(nóng)轉(zhuǎn)非”和1億多農(nóng)村外出進城謀生人因年輕、年老，進城、回鄉(xiāng)，轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去的醫(yī)療衛(wèi)生保障的銜接問題，而不肯建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。須知美國當(dāng)年給白人建立一個學(xué)校，也給黑人建立一個學(xué)校，給白人修一個廁所，也給黑人修一個廁所的“平等而分別”，都被認為是歧視，更何況分別而不平等？中國城鄉(xiāng)之間有了太多的不平等，已經(jīng)到了必須開始著手解決的時候了——盡管解決仍須是逐步的。

中共中央《構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題決定》中明確：“加快建立有利于改變城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的機制體制”，“逐步實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化”，講的正應(yīng)是我們在這方面政策抉擇和制度設(shè)置的根基思路。沒有在這種根基思路上的轉(zhuǎn)變和使之在實際上進入決策，貫徹于行動，“以人為本”就將落空，和諧社會也將難以形成。不斷地錯過時機，不但影響人心，且將會使改革越來越難。

另外，中國目前政府財政收入既多在中央，且地方相互間又差距甚大，一些地方財政捉襟見肘，甚至赤字不小，“轉(zhuǎn)移支付”正是在這種情況下產(chǎn)生的應(yīng)對辦法。但“轉(zhuǎn)移支付”不是好辦法，多年來，在教育、衛(wèi)生等方面不斷“加大中央、省級財政對困難地區(qū)的專項轉(zhuǎn)移支付力度”，而問題仍未見根本解決，就是明證。

中央政府和地方政府在財政收入和支付上的權(quán)限、職責(zé)劃分，是與國家制度相關(guān)聯(lián)的。中國與那些選擇地方自治或者是聯(lián)邦制的國家不同，是一個實行中央集權(quán)制的國家。中國目前的現(xiàn)狀是中央政府掌握了國家稅收和其他可調(diào)動資源的大部分。按照“以人為本”，政府對公民的健康權(quán)負有積極責(zé)任的理念，作為一個個公民的大大小小的管家的中央和地方各級政府行政機關(guān)，應(yīng)該是權(quán)大責(zé)就大?！暗胤秸袚?dān)主要責(zé)任”，中央政府只在某些方面“給予補助”，是不可能建立公正有效的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的。

中央政府應(yīng)讓財政收入承擔(dān)每一個國民都享有的、同樣的、最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障的所需資金；地方財政狀況好的，可以地方的錢在全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)之上給當(dāng)?shù)氐娜艘员葒医y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)更高的醫(yī)療衛(wèi)生保障，因為地方財政收入來源于當(dāng)?shù)厝说亩愗?。部門收入好的、單位收入好的，也可以比之全國的、地方的醫(yī)療衛(wèi)生保障有所增益，因為這筆錢出自部門、單位人的貢獻(當(dāng)然，這貢獻須在合法、公平的前提下)。

中共中央文件曾強調(diào)應(yīng)“把更多財政資金投向公共服務(wù)領(lǐng)域”，“實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化”，只有中央政府以其掌控的資金承擔(dān)國民基本醫(yī)療衛(wèi)生保障的支出，建立覆蓋全體國民的、城鄉(xiāng)一體的、最低限度的醫(yī)療保障制度，才能做到這一點。

(作者為中國社會科學(xué)院研究員)