關(guān)鍵詞：《傷寒論》 少陰病 下厥上竭

《傷寒論》294條:“少陰病，但厥無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治#65377;”多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為:少陰病，但厥無(wú)汗者，陽(yáng)氣微也#65377;夫汗雖血液，皆由陽(yáng)氣之熏蒸宣發(fā)而出也#65377;今少陰生陽(yáng)衰微#65377;不能蒸發(fā)，故無(wú)汗，強(qiáng)發(fā)之，不能作汗，反動(dòng)其經(jīng)隧之血，從空竅而出也#65377;筆者不敢茍同，認(rèn)為是少陰病，陰虛熱熾，發(fā)汗動(dòng)血所致#65377;

少陰為水火之臟，陰陽(yáng)之根#65377;因而少陰病不僅有陽(yáng)虛火衰的寒證，而且還有陰虛火旺的熱證#65377;若″但厥無(wú)汗″屬陽(yáng)氣衰微，不能溫煦四肢，更不能蒸騰化氣而作汗所致者，“強(qiáng)發(fā)其汗，就當(dāng)亡陽(yáng)，而非動(dòng)血”#65377;通過(guò)以下例子說(shuō)明:

《傷寒論》38條:“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊……不汗出而煩躁者，大青龍湯主之#65377;若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也#65377;”太陽(yáng)表實(shí)陽(yáng)郁之煩躁，當(dāng)用汗解;而少陰陽(yáng)虛之煩躁，誤汗就會(huì)厥逆#65380;筋惕肉瞤之患生，而速其亡陽(yáng)之變#65377;

《傷寒論》67條:“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之#65377;”誤用吐下后，脾陽(yáng)受損，水飲內(nèi)停，溫陽(yáng)化飲為其正治，已無(wú)汗解之病機(jī)#65377;設(shè)強(qiáng)汗之，則已停之水不能外出作汗，勢(shì)必愈傷陽(yáng)氣#65377;《素問(wèn)生氣通天論》云:“陽(yáng)氣者……柔則養(yǎng)筋”，今筋脈無(wú)陽(yáng)氣之溫煦，失其所依，則現(xiàn)肢體振振搖之癥#65377;

《辨不可汗篇》云:“厥，脈緊，不可發(fā)汗，發(fā)汗則聲亂，咽嘶，舌萎，聲不得前#65377;”厥而脈緊，知非太陽(yáng)傷寒之緊，而是和283條“病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也，此屬少陰”及287條“少陰病，脈緊......”之“緊”同義，乃少陰傷寒#65377;法當(dāng)溫里，而反發(fā)汗，則損少陰之陽(yáng)氣，其脈入肺中，循喉嚨挾舌本，脈氣受損，所以聲亂咽嘶，舌萎聲微，語(yǔ)聲低沉#65377;

諸例表明，誤發(fā)陽(yáng)虛之汗，均是傷陽(yáng)亡陽(yáng)，并無(wú)動(dòng)血之變，286條明確指出:“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也#65377;”劉渡舟教授釋曰:“妄發(fā)陽(yáng)虛之汗，則必致亡陽(yáng)而拔少陰之根#65377;”而294條強(qiáng)汗的結(jié)果，不是亡陽(yáng)，而是動(dòng)血，則其“但厥無(wú)汗”，非少陰寒證可知#65377;

還有的注家把本條冠以“少陰病”作為屬少陰寒證的依據(jù)，如唐容川說(shuō):“須知少陰之厥與厥陰不同#65377;厥陰則厥深者熱亦深，若少陰則厥是陽(yáng)虛，此先題少陰證(病)三字，則為脈微細(xì)但欲寐之厥，是陽(yáng)虛也#65377;”我們知道，少陰病有寒化熱化兩大證型，若就“脈微細(xì)但欲寐”之提綱證而言，它揭示了少陰病心腎兩虛#65380;全身衰竭的病理特點(diǎn)，提示了本經(jīng)病最主要#65380;最典型的脈證，但并不是把所有的少陰證都概括無(wú)余#65377;試看陰虛熱熾的黃連阿膠湯證(303條)，陰虛有熱#65380;水氣不利的豬苓湯證(319條)，陽(yáng)郁氣滯的四逆散證(318條)等，其條文都冠以“少陰病”，但無(wú)論如何，也不能把它們和少陰提綱證相提并論，而謂之陽(yáng)虛#65377;那么，因?yàn)?94條冠以“少陰病”，就說(shuō)定是陽(yáng)虛證，未免太牽強(qiáng)了#65377;

實(shí)際上，“但厥無(wú)汗”并非僅見(jiàn)于少陰寒證，陰虛熱熾亦能致之#65377;吳鞠通云:“蓋汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料”，合“陽(yáng)氣陰精蒸化而出”(《溫病條辨》)#65377;少陰熱化，陰津匱乏，無(wú)津作汗，故無(wú)汗;邪熱深伏，陽(yáng)不外達(dá)，則四肢厥冷，治療只需育陰清熱#65377;若逆其病機(jī)強(qiáng)發(fā)其汗，熱邪不得外出，必迫血妄行，變成壞證#65377;這和陽(yáng)衰陰盛的但厥無(wú)汗，雖然證狀相似，但因病理截然不同，誤汗的結(jié)果就不一樣#65377;陽(yáng)虛者誤汗而亡陽(yáng)，陰虛者誤傷陰，甚則動(dòng)血#65377;《訂正傷寒論注》說(shuō):“強(qiáng)發(fā)少陰熱邪之汗，則有動(dòng)血之變也#65377;”《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》引喻昌云:“少陰為陰臟而少血，所以強(qiáng)逼少陰汗者，重則血從耳#65380;目#65380;口鼻出，而厥竭可虞#65377;”故仲景戒曰:“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗#65377;”此即指熱化證而言#65377;

再舉335條為例:“傷寒一二日，至四五日厥者，必發(fā)熱#65377;前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微#65377;厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤#65377;”先熱后厥，是為熱厥，邪熱深伏于里，需用苦寒之劑或清或下#65377;反發(fā)其汗，不但不能清熱，反而“亡其血液，風(fēng)動(dòng)火炎”，出現(xiàn)口舌生瘡#65380;紅腫糜爛等變證#65377;不難看出294條“但厥無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血”，與本條熱深厥深，“而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”，病理基本相同，即陰虛熱伏，故忌發(fā)汗，汗后的變證，也都是傷營(yíng)動(dòng)血#65377;他若陰虛膀胱有熱的淋家，“發(fā)汗必便血”，亦“強(qiáng)發(fā)少陰汗而動(dòng)其血之例”#65377;

眾所周知，《傷寒論》之“傷寒”乃廣義之屬，溫病亦包括在內(nèi)#65377;在溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證看來(lái)，少陰病的陰虛內(nèi)熱證，隸屬于營(yíng)分證，甚至有迫血妄行的血分證#65377;我們?cè)嚢雅c熱化證有關(guān)的條文聯(lián)系在一起，來(lái)認(rèn)識(shí)這一問(wèn)題#65377;303條:“少陰病，得之二三日以上，心中煩不得臥，黃連阿膠湯主之”，這是少陰熱化證和治療方劑#65377;因其病理是“真陰欲竭#65380;壯火復(fù)熾”(《溫病條辨》)，所以脈象也必沉細(xì)而數(shù)，舌質(zhì)赤而苔黃#65377;“舌赤”，即說(shuō)明邪熱在營(yíng)#65377;293條“少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血”和294條“但厥無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血”，則是邪熱由營(yíng)入血的具體表現(xiàn)#65377;所不同的是，前者為少陰之熱移于膀胱，血為熱逼，是病勢(shì)的自然演變，后者是劫迫太過(guò)，強(qiáng)汗釀成#65377;

足少陰之脈循喉嚨，手少陰之脈上挾咽，系目系#65377;若強(qiáng)汗少陰，逼血循經(jīng)上溢，或從口鼻，或從目出，血出太過(guò)，陰液驟失，陽(yáng)無(wú)所附，亡絕于下，下厥上竭，陰陽(yáng)欲脫，病屬危殆，故曰難治#65377;

(收稿日期:2007.12.10)