腎功能不全時(shí)很多藥物的半衰期明顯延長(zhǎng)，腎功能減退的感染患者接受抗菌治療時(shí)，主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物及代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚，以致發(fā)生毒性反應(yīng)，一些腎毒性抗生素尤易發(fā)生此種情況。因此，腎功能減退時(shí)必須根據(jù)患者情況調(diào)整藥物劑量、延長(zhǎng)給藥時(shí)間和（或）監(jiān)測(cè)血藥濃度，保證安全用藥，是抗菌治療有效而安全的重要措施。

腎功能減退時(shí)對(duì)抗菌藥物在體內(nèi)的清除過(guò)程影響最大，許多經(jīng)腎排泄的藥物尤為明顯。由于藥物清除的減少可使血清濃度增高，并可使藥物體內(nèi)的分布過(guò)程亦相應(yīng)發(fā)生改變。嚴(yán)重腎功能減退者，藥物的吸收過(guò)程亦受到影響。

腎功能減退者選用抗菌藥物應(yīng)注意什么

許多抗菌藥物主要經(jīng)腎排泄，某些品種有腎毒性，腎功能減退者應(yīng)用該類藥物時(shí)易發(fā)生不良反應(yīng)，因此治療腎功能減退患者的感染時(shí)需選用抗菌藥物，并應(yīng)根據(jù)需要調(diào)整給藥方案。

抗菌藥物應(yīng)用時(shí)易發(fā)生腎毒性的原因在于：①腎臟血供豐富，因而藥物在腎組織中濃度高；②藥物由腎小管分泌或再吸收，使腎小管細(xì)胞接觸的藥物濃度遠(yuǎn)較其他組織、器官為高；③腎臟內(nèi)皮細(xì)胞表面積大，易于成為抗原抗體復(fù)合物的沉積場(chǎng)所。腎功能損害時(shí)主要經(jīng)腎排泄的藥物或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚明顯，成為加重腎毒性或其他系統(tǒng)毒性的重要原因。因此腎功能減退的感染患者只有合理應(yīng)用抗菌藥物才能確保療效和避免毒性反應(yīng)的發(fā)生。

腎功能減退病人在使用抗菌藥物時(shí)，其劑量需要根據(jù)腎功能損害程度、抗菌藥物對(duì)腎毒性的大小、藥物的體內(nèi)過(guò)程、抗菌藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素來(lái)進(jìn)行調(diào)整。主要經(jīng)腎排泄的藥物，其血半減期可因腎功能減退而延長(zhǎng)，因此血半減期常作為調(diào)整用藥的重要依據(jù)。由于個(gè)體差異的存在，不同病人的血半減期相差甚大，因此有條件者應(yīng)進(jìn)行血要濃度監(jiān)測(cè)，并據(jù)此擬定個(gè)體化給藥方案，此對(duì)于腎功能變化較大或腎功能嚴(yán)重?fù)p害病人尤為重要。

腎功能減退者如何選用抗菌藥物

根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)代謝過(guò)程和排泄途徑，以及其對(duì)腎臟和其他臟器毒性的大小，在腎功能減退時(shí)藥物的選用有以下4種情況。

1.抗菌藥物維持原量或劑量略減 屬此類者主要包括由肝臟代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、株晶白霉素等）、利福平、多西環(huán)素等。青霉素類和頭孢菌素類的部分品種腎肝均為重要清除途徑者亦屬此類藥物。

腎功能輕度損害時(shí)某些青霉素類如氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝膽系統(tǒng)排泄的頭孢哌酮、頭孢三嗪，以及在體內(nèi)代謝的頭孢噻肟等均可按原治療量應(yīng)用，但在腎功能中度以上損害時(shí)則需減量使用。氯霉素和兩性霉素B雖在腎功能減退時(shí)血半減期僅輕度延長(zhǎng)，但由于該兩藥物具有明顯的血液系統(tǒng)毒性或腎毒性，因此宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊后再予以減量應(yīng)用。

2.劑量需適當(dāng)調(diào)整者 此類藥物無(wú)明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)明顯聚集，血半減期顯著延長(zhǎng)，因此在腎功能輕、中和重度減退時(shí)需根據(jù)腎功能減退情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。青霉素類和頭孢菌素類的大多品種，如羧芐西林、青霉素、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢唑啉、頭孢孟多等均屬此種情況。氟喹諾酮類中的氟諾沙星（氟嗪酸）亦屬此類。如按原劑量應(yīng)用上述藥物時(shí)易導(dǎo)致不良反映發(fā)生。如青霉素血濃度超過(guò)100mg/L或腦脊液濃度超過(guò)8mg/L時(shí)則有導(dǎo)致“青霉素腦病”的可能，在青霉素大劑量（每日超過(guò)1000萬(wàn)u）應(yīng)用，而患者的肌酐清除率低于20ml/min時(shí)尤易發(fā)生。羧芐西林鈉鹽治療嚴(yán)重綠膿桿菌感染時(shí)劑量大，腎功能減退者除有發(fā)生“腦病”可能外，尚可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

3.劑量必須減少者 此類藥物均有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄。氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等均屬此類。慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星，奈替米星等氨基糖甙類和萬(wàn)古霉素均應(yīng)在調(diào)整劑量時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度以防止耳腎毒性的發(fā)生。多粘菌素腎毒性大，腎功能減退時(shí)可減量使用，但宜以毒性低、抗菌作用相仿的藥物如新一代頭孢菌素等替代。

氨基糖苷類是在腎功能減退時(shí)需調(diào)整給藥方案的主要藥物。該類藥物在體內(nèi)的積聚、血藥濃度的升高與兒毒性的發(fā)生密切有關(guān)，因此即使腎功能損害屬輕度亦需減量應(yīng)用。血液透析可清除大部分的氨基糖甙類，因此在透析后可加用全量或半量。腹膜透析影響不大，不需補(bǔ)量。

4.腎功能損害時(shí)不宜應(yīng)用者 包括四環(huán)素類（多西環(huán)素除外）、呋喃類、萘啶酸等。四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可加重氮質(zhì)血癥；呋喃類和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反映。故均不宜應(yīng)用，可選用其他抗菌活性相仿，毒性低的藥物替代。

腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整

上述四類藥物中，除第一類的多數(shù)品種和第四類外，其余在腎功能減退時(shí)均需調(diào)整給藥劑量?；颊叩哪I功能損害程度是調(diào)整劑量的重要指標(biāo)。腎功能試驗(yàn)中以內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值。肌酐幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，其排出量不受飲食、蛋白分解等因素的影響，肌酐清除率與腎小球?yàn)V過(guò)率基本成平行關(guān)系，可以定量正確的反映病人腎功能狀態(tài)。血清肌酐值對(duì)檢測(cè)腎功能也有一定價(jià)值，但因與腎小球?yàn)V過(guò)率呈雙曲線關(guān)系，故在臨床應(yīng)用上受到限制，如在一定范圍內(nèi)，血清肌酐值增加一倍，腎小球?yàn)V過(guò)率即減少約一半，當(dāng)血肌酐值為2mg/dl時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率約為正常的50%，但在腎損害早期，腎小球?yàn)V過(guò)率為正常的50%～75%時(shí)，血清肌酐值可能仍在正常范圍內(nèi)，老年人尤易發(fā)生此種情況；反之，在腎損害后期，腎小球?yàn)V過(guò)率低于正常的25%時(shí)，其略有降低，即可引起血肌酐值急驟升高，而此時(shí)肌酐清除率仍可呈比例下降。由于肌酐清除率的測(cè)定常難以進(jìn)行，則血尿素氮、非蛋白氮等測(cè)定仍具一定的參考價(jià)值，但此二項(xiàng)均易受腎外因素如腎血流量、蛋白分解代謝和飲食成分的影響。

腎功能損害時(shí)藥物劑量可減量或延長(zhǎng)給藥間期調(diào)整，前者為給藥間期不變，每次給藥量減少；后者為每次給藥量不變，而給藥間期延長(zhǎng)。后一調(diào)整劑量方法常使血藥濃度波動(dòng)幅度增大，可能影響對(duì)嚴(yán)重感染的療效，因此以應(yīng)用減量法為合宜，也可兩種調(diào)整方法結(jié)合應(yīng)用。無(wú)論應(yīng)用上述方法中的任何一種，首次負(fù)荷量仍按正常治療量給予。

根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。

1.主要有肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或竟腎臟或肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。

2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化方案；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。