[摘要]新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)向參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供廣覆蓋、經(jīng)常性、最基本的醫(yī)療服務(wù)；應(yīng)科學(xué)合理地制定實施方案，建立持續(xù)穩(wěn)定的籌資機制，使農(nóng)民在醫(yī)療上得到較好的保障。加強縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)與管理，提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的能力，不斷總結(jié)摸索經(jīng)驗，使新農(nóng)合穩(wěn)步、健康、持續(xù)的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村合作醫(yī)療;實施方案;籌資

農(nóng)民的醫(yī)療保障是整個社會保障體系中的一個重要組成部分。發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療，逐步建立農(nóng)村醫(yī)療保障，是縮小城鄉(xiāng)差距、逐步實現(xiàn)社會公平、構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容之一。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的科學(xué)定位

目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療要求堅持以大病統(tǒng)籌為主，重點是解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的返貧、致貧問題。因而

各試點縣市實際操作中一般地將“大病”理解為需要住院治療的疾病，即農(nóng)民生病后，只有住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費才有可能得到報銷補償。而一般來說，農(nóng)民患上需住院治療的大病相對較少，而頭痛、感冒等小病或慢性疾病時有發(fā)生，不需住院治療。據(jù)調(diào)查，相當一部分縣市實行的大病統(tǒng)籌制度，受益面不到5％，報銷補償僅為住院費用的25—35％。而與此同時，經(jīng)濟條件好、家庭寬裕的農(nóng)戶才看得起病住得起院，相反沒錢的農(nóng)戶即使參保，有了病仍然沒錢住院治療，享受不到報銷補償，這部分農(nóng)戶體會不到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性。同時各縣市都規(guī)定了定點醫(yī)院(多為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療及部分縣市醫(yī)院)，一些縣市缺乏政策的靈活性，導(dǎo)致一部分農(nóng)民因為各種原因在外就醫(yī)，享受不到報銷補償或只能得到部分補償。農(nóng)民掙錢不易，他們希望每一分錢的投入都要得到回報。一些縣市實行大病統(tǒng)籌，報銷范圍窄，農(nóng)民受益面小，嚴重影響了參合的積極性。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位、補償受益面直接關(guān)系到“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”能否可持續(xù)發(fā)展和大面積推廣。建立新農(nóng)村合作醫(yī)療制度，今后在制度設(shè)計時應(yīng)該將新型農(nóng)村合作醫(yī)療定位為“保小兼保大”，為廣大參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供廣覆蓋、經(jīng)常性、最基本的醫(yī)療服務(wù)，同時，拿出更多的錢，重點治療農(nóng)民的常見病、多發(fā)病和地方病，并將慢性病門診、住院分娩、兒童計劃免疫、人身事故、有針對性的健康體檢等納入補償范圍，擴大受益面。幾乎所有大病都有一個由小到大的漸變過程，因此，從健康教育入手，從小病和醫(yī)療保健抓起，保小兼保大，既可以減輕農(nóng)民的大病醫(yī)療負擔，又可以節(jié)約有限的醫(yī)療資源，而貧困農(nóng)民中的大病患者則由大病醫(yī)療救助制度來解決。在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的同時，需要加快推進農(nóng)村醫(yī)療救助等多種形式的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。各級政府應(yīng)加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度的統(tǒng)籌管理，加大財政投入，并動員社會力量廣泛參與，進一步解決農(nóng)村五保戶和特困戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，以及患大病重病以后的再救助問題，使患大病的農(nóng)民真正享受到較大數(shù)額的補償。

二、應(yīng)科學(xué)合理地制定實施方案

一些試點縣市的實施方案為控制基金透支，將封頂線設(shè)得過低、起付線高得過高或者報銷比例太小，造成參加合作醫(yī)療的農(nóng)民實際受惠面和報銷補償過低，基金沉淀過多，不同程度地影響了參加合作醫(yī)療農(nóng)民的積極性。如何科學(xué)合理地制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案，科學(xué)測算、合理確定封頂線和起付線，既防止基金透支，又更多地惠及百姓，這是新農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作值得研究的一個重大問題。

要制定一個完善而具有可操性的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案，必須對農(nóng)民的健康狀況、經(jīng)濟狀況、疾病譜、就診意向、醫(yī)療保健意識、實際醫(yī)療支出等調(diào)查得十分清楚，疾病普及醫(yī)療支出兩項，最好調(diào)查以往數(shù)年，有利于發(fā)現(xiàn)變化趨勢。這就需要各試點縣(市)在制定方案前，要認真進行基線調(diào)查。在摸清底數(shù)的基礎(chǔ)上，嚴格進行科學(xué)測算，科學(xué)制定補償方案，使方案盡量合理一些，盡量擴大實際受惠面和提高報銷補償水平。

在制定方案時要從實際出發(fā)，要從當?shù)氐慕】禒顩r、經(jīng)濟狀況以及農(nóng)民的消費意識來考慮問題。起付線的確定要廣泛聽取專家及群眾的意見，確定最高限額要與醫(yī)療救助結(jié)合起來考慮。補償比例應(yīng)該根據(jù)以收定支的原則精心測算，既要使盡可能多的人群受益，又要使醫(yī)藥費用支出多的人得到相對多的補償。補償方案一般應(yīng)保持三年不變，以免引起參加合作醫(yī)療的農(nóng)民對政策穩(wěn)定性的懷疑。如補償方案與實際確實出現(xiàn)較大偏差時，應(yīng)及時作出調(diào)整。對方案一定要科學(xué)、精確設(shè)計，一個完善的合作醫(yī)療方案，有利于保持方案的基本穩(wěn)定，有利于保持農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。

三、應(yīng)建立持續(xù)穩(wěn)定的籌資機制

目前新農(nóng)村合作醫(yī)療實行政府資助、個人繳費和集體扶持相結(jié)合的籌資政策。中央和地方財政各補助20元，貧困的市州、縣市政財政配套到位較難。相當一部分縣市采取的個人籌資方式是，由鄉(xiāng)村干部負責宣傳發(fā)動和收繳，投入的人力多，時間長，行政成本高，效率低。另外，不富裕的地方集體經(jīng)濟難以給予扶持。上述問題要求我們積極探索符合農(nóng)村實際、持續(xù)穩(wěn)定的籌資機制。由于沒有好的籌資機制，給每年的籌資工作帶來了極大困難，增加了基層干部的工作難度。新型合作醫(yī)療不僅要有人辦事，還要有錢辦事。各地縣市合作醫(yī)療管理辦公室雖然多多少少解決了有人辦事的問題，但人員并不夠，而辦公經(jīng)費更是一個大難題，大部分縣市經(jīng)辦機構(gòu)財政沒有安排工作經(jīng)費，很多經(jīng)費只能靠衛(wèi)生部門自行解決，只好擠占、挪用衛(wèi)生事業(yè)費或合作醫(yī)療基金。

要使農(nóng)民在醫(yī)療上得到較好的保障，必須達到一定的籌資水平。當前農(nóng)民的出資能力有限，各級政府應(yīng)建立隨中央財政和地方財政收入增長而增長的長效投入機制。中央和省級財政要進一步加大投入，提高合作醫(yī)療補助標準，真正體現(xiàn)財政二次分配對農(nóng)民的反哺，使農(nóng)民更多地感受到農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性，增進農(nóng)民對長期發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的信心。新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展到一定時候應(yīng)以市州或省統(tǒng)籌為主，從而提高籌資水平和承載能力。目前個人的籌資最好采取以下辦法收?。阂皇窃谡鞯棉r(nóng)民同意后，從農(nóng)戶糧食直補費用中扣繳；二是列入農(nóng)民負擔卡，在收取一事一議款等費用時一并收?。蝗羌哟笮麄髁Χ?，調(diào)動農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，讓參加合作醫(yī)療的農(nóng)民主動到開戶的農(nóng)業(yè)銀行繳納；四是加快農(nóng)村合作醫(yī)療立法進程，出臺政策，明確責任和籌資方式，徹底改變目前上門收繳資金的狀況，使籌資工作法制化、規(guī)范化。

四、應(yīng)切實加強縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)與管理

長期以來，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系特別是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)施設(shè)備簡陋、人才奇缺、技術(shù)管理落后、生存艱難。近些年以來，國家和各級政府加大了對農(nóng)村衛(wèi)生的投入，相當一部分公共衛(wèi)生機構(gòu)及縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到建設(shè)改造，改擴建、新建業(yè)務(wù)用房，購置基本醫(yī)療設(shè)備，培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)人員，農(nóng)村衛(wèi)生出現(xiàn)了新的面貌。同時我們必須清醒地看到，現(xiàn)階段農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系與人民群眾的期望還存在較大的差距。農(nóng)村公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)體系基礎(chǔ)仍然較差，配套建設(shè)的任務(wù)仍很繁重，整體服務(wù)能力和水平還比較低。新農(nóng)合的實施，為縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供了一次難得的發(fā)展機遇。縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如果條件好，功能完善，服務(wù)能力強，可將農(nóng)民的大部分醫(yī)療需求消費在基層，這樣既方便了農(nóng)民就近看病就醫(yī)，減輕了農(nóng)民負擔，同時，增加縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入，增強造血功能，另外還可以減少新農(nóng)合的基金支出，降低風險，可謂一舉三得。我們只有改善硬件設(shè)施、提高醫(yī)療質(zhì)量、加強制度建設(shè)、吸引并留住適用人才，縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院才能滿足新型農(nóng)村合作醫(yī)療的要求，才能吸引農(nóng)民前來就醫(yī)，才能煥發(fā)生機與活力。

現(xiàn)階段國家高度重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，制定了一系列措施，加大了投入。各地應(yīng)緊緊抓住這難得的機遇，制定和明確農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)目標、建設(shè)規(guī)劃、增加投入，調(diào)動各方面的積極性，限期完成建設(shè)任務(wù)，全面提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的軟硬件能力。對縣級綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院，要根據(jù)本縣常見病、多發(fā)病等情況，完成重點房屋、科室、設(shè)備配套，培養(yǎng)診治農(nóng)村常見病、多發(fā)病、急癥及疑難雜癥的技術(shù)骨干，基本滿足當?shù)厝罕妼︶t(yī)療服務(wù)的需求，努力實現(xiàn)“大病不出縣”的目標。要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、公共衛(wèi)生人員、內(nèi)、兒、外、婦科和醫(yī)技人員培訓(xùn)，抓好重點?？频慕ㄔO(shè)，繼續(xù)推進管理體制、人事制度改革，提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的能力。

加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項長期而艱巨的任務(wù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作雖然取得了明顯的成效，受到了廣大農(nóng)民的歡迎，但也存在一些問題，還有很多工作要做。我們只有通過艱苦的努力，創(chuàng)造性地開展工作，不斷地總結(jié)摸索經(jīng)驗，鞏固成果，新型農(nóng)村合作醫(yī)療一定會穩(wěn)步、健康、持續(xù)地發(fā)展。

參考文獻:國家衛(wèi)生部《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》

[作者簡介]孟彥章，男，（1959——）辛集市第一醫(yī)院院長。