關(guān)鍵詞 骨性關(guān)節(jié)炎，膝 中醫(yī)治療

膝關(guān)節(jié)OA指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性蛻變及結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，從而使關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾病。國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)資料表明我國(guó)患有OA的人數(shù)占總?cè)丝诘?％，其中大部分為膝骨性關(guān)節(jié)炎，55歲以上人群X線有膝骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者約60％。膝骨性關(guān)節(jié)炎使患者生活能力和勞動(dòng)能力下降，醫(yī)療費(fèi)用增高，會(huì)給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。廣東省第二中醫(yī)院許學(xué)猛教授經(jīng)過20余年臨床實(shí)踐，逐漸摸索出一套治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可行療法。筆者師從許學(xué)猛教授1年余，對(duì)其在膝骨性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識(shí)和治療方面深有體會(huì)。

1 對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》指出：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”；《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府”、“膝痛無有不因肝腎虛者”。本病屬于中醫(yī)“痹證”范疇，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎是痹癥中特殊類型。許學(xué)猛教授認(rèn)為本病是由多種原因造成的軟骨的慢性損傷，以骨內(nèi)靜脈瘀滯為特征的骨內(nèi)血流動(dòng)力異常及由此引起的骨內(nèi)高壓的變化，可能是該病發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一。祖國(guó)醫(yī)學(xué)曰“腎主骨、肝主筋”，中年以后，肝腎始虧，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛．加之骨脈瘀滯。不通則痛。肝腎虧虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，血瘀為疾病之標(biāo)，故治療本病，關(guān)鍵在于抓住“腎虛血瘀”的特點(diǎn)，從補(bǔ)益肝腎人手，兼以活血化瘀。

2 骨筋肉并重學(xué)說的提出

膝骨性關(guān)節(jié)炎并不僅僅是單純關(guān)節(jié)問題．包括其周圍韌帶、肌肉等一系列問題，在此基礎(chǔ)上。許學(xué)猛教授提出骨筋肉并重學(xué)說。認(rèn)為生理上“筋為剛”，具有堅(jiān)勁剛強(qiáng)，能夠約束骨骼的作用；“骨為于”。發(fā)揮其杠桿作用；“肉為墻”能夠防御外邪及外力的傷害，為人體的動(dòng)力來源；生理上筋骨肉相互依存。隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生筋骨、骨骼、關(guān)節(jié)、筋肉等組織退變時(shí)，其必將互相影響，筋肉病變與筋骨病變互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生與發(fā)展。因此，在治療上強(qiáng)調(diào)對(duì)筋肉組織的退變應(yīng)貫穿于疾病治療全過程，從就診伊始即要求患者積極配合治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理、科學(xué)、適量、循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)退變肌力的提升。并且有針對(duì)性進(jìn)行相反運(yùn)動(dòng)，達(dá)到關(guān)節(jié)周圍的肌力平衡，切實(shí)有效逆轉(zhuǎn)筋骨退變，從而遏止退行性骨關(guān)節(jié)病的退變進(jìn)程，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)。

2．1骨筋肉并重學(xué)說之一：筋骨病變與筋肉病變同等重要，互為因果，形成惡性循環(huán)由于退行性骨關(guān)節(jié)病往往病程日久，就診時(shí)經(jīng)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者骨骼或關(guān)節(jié)已經(jīng)發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，并簡(jiǎn)單理解為骨骼或關(guān)節(jié)的單一部位病變，而不去分析周邊的筋膜、肌肉等組織是否受累或更早發(fā)病。實(shí)際上不管是筋、骨或關(guān)節(jié)首先起病還是筋肉組織更早發(fā)病，由于發(fā)病時(shí)間日久或纏綿難治，必將導(dǎo)致骨骼、關(guān)節(jié)、筋肉等組織互相影響，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生與發(fā)展，因而在診斷退行性骨關(guān)節(jié)病時(shí)一定要加上患部周邊筋肉組織的機(jī)能評(píng)估。如果患部周邊肌肉組織結(jié)實(shí)發(fā)達(dá)、肌力好，即便檢查發(fā)現(xiàn)骨骼、關(guān)節(jié)“異?！焙車?yán)重，其病情也應(yīng)判斷為發(fā)病早期，只要得到及時(shí)正確的治療，預(yù)后一般較好；相反即便是患部的骨骼、關(guān)節(jié)檢查“異?！陛^輕，但周邊的筋肉退變、肌肉萎縮嚴(yán)重，肌力差，病情判斷為中后期，預(yù)后療效較差；也就是說在判斷退行性骨關(guān)節(jié)病的病情時(shí)不能單一或過分依靠影像學(xué)或理化檢查結(jié)果，還應(yīng)該同時(shí)對(duì)周邊的筋肉組織的退變程度進(jìn)行綜合評(píng)估。

2．2骨筋肉并重學(xué)說之二：強(qiáng)調(diào)注重治療骨筋關(guān)節(jié)病變的同時(shí)，注重治療筋肉組織，即“骨筋肉”并重同步治療 正是基于對(duì)以上退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病與骨骼、關(guān)節(jié)、筋肉等組織先后或同時(shí)發(fā)病有關(guān)，在治療上強(qiáng)調(diào)重視治療骨骼關(guān)節(jié)病變的同時(shí)，不忘同時(shí)治療筋肉等組織病變，所謂骨筋肉并重同步治療，在治療上不斷探索，創(chuàng)新性總結(jié)出一套較完善的治療方案，形成兩大特色治療：患部的直接治療與全身用藥并重以及筋肉組織退變防治貫穿于疾病治療的全過程。

3 內(nèi)治與外治相結(jié)合、藥物治療和自身功能鍛煉相結(jié)合，病位直接給藥

DOA主要由于機(jī)械性外傷或炎癥等多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨損傷，使軟骨成分產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，造成繼發(fā)性的關(guān)節(jié)軟骨破壞。正常的關(guān)節(jié)軟骨沒有神經(jīng)及血管組織，其營(yíng)養(yǎng)支持主要通過彌散機(jī)制，從滑膜分泌的滑液中攝取。這決定了以口服藥物等通過血液循環(huán)發(fā)揮作用的治療方法效果不佳。人體自身的血一腦屏障，使藥效的發(fā)揮受到限制。通過關(guān)節(jié)腔直接給藥，藥物直接到達(dá)病變部位，發(fā)揮作用。將參麥針配合利多卡因(局部麻醉止痛)5ml，準(zhǔn)確定位內(nèi)外側(cè)膝眼，常規(guī)皮膚消毒后將藥物注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰作用，延緩關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的老化及壞死。

對(duì)病變部位直接進(jìn)行中藥溫?zé)嵬庵稳纭拔遄焉ⅰ彼庫?隔藥餅灸)治療、中藥藥浴(中藥熏蒸、熏洗)治療和患部中藥的外敷治療(醫(yī)院專科制劑)。對(duì)患部及其周邊的筋肉同時(shí)予溫?zé)崂懑?，如如溫?zé)崾降椭懿?、微波透熱照射、溫?zé)崾街蓄l治療等。

退行性膝關(guān)節(jié)病開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)可在坐位或躺著進(jìn)行不負(fù)重鍛煉如不負(fù)重下肢抬高，患者自行掌握時(shí)間，天天堅(jiān)持鍛煉，每次比上次多鍛煉二十秒鐘，堅(jiān)持鍛煉半年，爭(zhēng)取達(dá)到伸直抬腿堅(jiān)持五分鐘，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉的力量。運(yùn)動(dòng)鍛煉中，重點(diǎn)抓好一個(gè)“度”，即運(yùn)動(dòng)的幅度和適度，以患者自我承受能力為準(zhǔn)。而且“度”隨著治療進(jìn)展而動(dòng)態(tài)變化的。有報(bào)道：如果肌力在男性約增強(qiáng)20％，女性約增強(qiáng)25％，則預(yù)計(jì)使得膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率分別降低20％～30％。

總之，強(qiáng)調(diào)骨筋肉并重思想指導(dǎo)，治療方面局部和全身用藥相結(jié)合，藥物治療與患者自身功能鍛煉相結(jié)合，在膝骨性關(guān)節(jié)炎治療尚為規(guī)范前．不失為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方案的一個(gè)探索。