我院自1999年至2006年采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷17 例，初步體會優(yōu)于骨瓣開顱術(shù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1．一般資料:本組17例，男12例，女5例，年齡：10－20歲1例，21－30歲3例，31－40歲4例，41－50歲4例，51－60歲3例，61－70歲1例，大于70歲1例。

2．臨床表現(xiàn)及特點：（1）意識障礙：GCS評分：3分2例，5分4例，6－8分11例；開放性顱腦損傷2例，閉合性顱腦損傷15例，合并創(chuàng)傷失血性休克1例，四肢多發(fā)性骨折2例，胸外傷，肋骨骨折2例。（2）瞳孔變化：入院時單側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔縮小2例；（3）CT改變：本組病例入院后均做CT檢查，CT顯示均有不同程度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，其中急性硬膜外血腫2例，急性硬膜下血腫10例，腦內(nèi)血腫1例，多發(fā)性血腫2例，遲發(fā)性血腫2例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血13例，CT改變特點：一側(cè)大腦半球腫脹，腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯移位，但中線結(jié)構(gòu)移位程度與血腫大小不相符者11例，雙側(cè)大腦半球彌漫性，腦室受壓，環(huán)池消失3例。

3．手術(shù)方法：（1）手術(shù)切口：開始于顴弓上耳屏前1cm至耳廓上向后上方延伸至頂骨中線然后沿正中線至前額部發(fā)際下，皮瓣翻向前下。（2）骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2－3cm鉆孔5枚（如傷后病情進展迅速，生命體征惡化較快可在顳底鉆孔處剪開硬膜小孔，先行放出未凝血而減壓）。骨瓣翻向顳側(cè)﹑骨窗前至額極，下界于顴弓，后達乳突前方，蝶骨棘向深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩；（3）清除硬膜外血腫；（4）切開硬腦膜，從顳前部開始切開硬腦膜，再作“T”字形切開硬腦膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉﹑顳葉﹑頂葉﹑前顱窩及中顱窩，從而有利于清除額顳頂部挫裂傷灶﹑硬膜下血腫﹑腦內(nèi)血腫和徹底止血?？捎媚X壓板上抬顳葉以復(fù)位顳葉溝回疝；（5）血腫清除后，若腦膨出加劇，無發(fā)關(guān)顱，可行額極﹑顳極切除內(nèi)減壓；（6）術(shù)后硬腦膜和骨瓣的處理：若腦組織塌陷無膨出，腦搏動好，可縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位。若腦膨出較輕，可采用腱膜或其他組織減張修補硬腦膜，顳肌下減壓去掉部分骨質(zhì)，漂浮骨瓣。 腦膨出明顯，則不縫合硬膜且去骨瓣，直接縫合頭皮；（7）術(shù)后早期復(fù)查頭顱CT以明確是否有新出血灶或原有血腫增大。本組均采用一側(cè)美國標準外傷大骨瓣開顱術(shù)。其中二次手術(shù)2例。 術(shù)中棄掉 骨瓣2例，漂浮骨瓣4例，復(fù)位固定5例。

結(jié) 果

本組病人存活15例（88.2%），根據(jù)ADL（日常生活能力）分級法Ⅰ級5例（29.4%），Ⅱ級4例（23.5%），Ⅲ級3（18.1%），Ⅳ級3（18.1%），死亡2例（11.8%），死亡原因：中樞性神經(jīng)功能衰竭1例，肺部感染致呼吸衰竭及全身衰竭1例。

討 論

1.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)優(yōu)勢：（1）能夠清除額﹑顳﹑頂硬膜外，硬膜下及腦內(nèi)血腫；（2）能夠清除額葉﹑顳葉以及眶面等腦挫裂傷壞死組織；（3）控制矢狀﹑橋靜脈以及巖竇撕裂出血；（4）控制顱前窩﹑顱中窩顱底出血。

2.去大骨瓣減壓指征：（1）急性或特急性顱內(nèi)血腫 伴有嚴重腦挫裂傷或腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)壓緩解不夠滿意，又無其他殘余血腫時；（2）彌漫性腦損傷嚴重腦水腫﹑腦疝形成；（3）術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大﹑去腦強直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)但不久又有升高趨勢；（4）CT改變特點為一側(cè)大腦半球腫脹，一側(cè)腦室受壓，但中線結(jié)構(gòu)移位程度與血腫大小不一致者；（5）雙側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，雙側(cè)腦室受壓明顯縮小，環(huán)池消失者；（6）術(shù)前對于病變性質(zhì)及范圍不能明確病例有利于術(shù)中對意外情況作出相.應(yīng)處理，并達到充分內(nèi)外減壓目的。

3.減張﹑修補硬腦膜的理由：（1）防止術(shù)后硬膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔；（2）減少術(shù)后大腦皮層與頭皮組織的粘連；（3）減少術(shù)后腦脊液漏；（4）減少術(shù)后硬膜下腦內(nèi)感染；（5）防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝的形成；（6）減少術(shù)后外傷性癲癇發(fā)生率。

4.硬膜下放置引流管外引流有利于防止術(shù)后復(fù)發(fā)性血腫，同時具有廓清及降顱內(nèi)壓作用。但要注意引流管放置的部位要低，引流要通暢，另作切口引出，拔管時間視引流液顏色及引流量而定，一般于術(shù)后48－72小時拔管，本組最晚拔管時間為7天，無一例發(fā)生感染。

5.早期氣管切開：氣管切開不僅能解除喉部的呼吸道梗阻，維持呼吸道通暢，同時易于排﹑吸出氣道內(nèi)分泌物以減少肺部感染并發(fā)癥，提高動脈血氧飽和度，改善腦缺氧，促進腦代謝。本組17例手術(shù)做氣管切開12例，絕大多數(shù)病例記載手術(shù)結(jié)束時在手術(shù)臺上即行氣管切開，實行早切早拔的原則，術(shù)后無1例發(fā)生肺部感染。