【摘要】 目的 探討高齡膽囊手術(shù)患者硬膜外麻醉效果及安全性。方法選擇單純膽囊切除手術(shù)的70歲以上老年患者48例，記錄患者手術(shù)前病情，硬膜外穿刺情況，術(shù)中呼吸，循環(huán)變化。結(jié)果硬膜外穿刺均成功，術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，麻醉效果滿意。結(jié)論硬膜外麻醉是老年患者膽囊切除手術(shù)安全有效的麻醉方法。

關(guān)鍵詞：老年患者；硬膜外；膽囊切除術(shù)

鑒于老年人的生理變化和膽囊切除手術(shù)的特點，麻醉處理存在一定的特殊性；本文總結(jié)我院近18個月48例70歲以上老年患者在連續(xù)硬膜外

麻醉下行小切口(約2—3em)切除膽囊手術(shù)的麻醉體會。

1 資料與方法

一般資料：全組48例，男性20例，女性28例，年齡70～84歲，體重47～82kg，ASAI一Ⅲ級，手術(shù)時間35～125min，均行小切口切除膽囊手術(shù)(其中，膽囊結(jié)石20例，膽囊息肉15例，合并慢性膽囊炎18例，急性化膿性膽囊炎8例，急性壞疽性膽囊炎3例)。

術(shù)前患者情況：48例中，有不同程度高血壓患者12例，心電圖異常者(冠心病，心動過緩，心律不齊，房室傳導(dǎo)阻滯等)27例，合并不同程度的糖尿病患者13例，呼吸系統(tǒng)疾病(慢性支氣管炎，肺氣腫及哮喘等)3例，合并其中兩項者7例，三項以上者2例。

麻醉方法與監(jiān)測：均以連續(xù)硬膜外阻滯為主，術(shù)前30rain肌注阿托品0．5mg，入室后側(cè)臥位取T8~9椎間隙穿刺置管，阻滯平面約T4~10，局麻藥l％利多卡因+0．2％布比卡因復(fù)合液，試驗劑量3mL，觀察3min，無異常再推注全量8~10mL，盡量術(shù)中不給靜脈麻醉用藥，出現(xiàn)內(nèi)臟牽涉反應(yīng)均對癥處理。常規(guī)吸氧，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖，血壓，心率，和脈搏血氧飽和度，合并糖尿病者約隔45min監(jiān)測血糖一次。

2 結(jié)果

硬膜外穿刺置管均成功，不過，有2例正入路困難而改側(cè)入路法成功。術(shù)中單純硬膜外麻醉而未用任何鋪助用藥者11例(15．7％)，硬膜外阻滯下，所有患者血壓均有不同程度下降。處理膽囊床時，發(fā)生膽心反射，引起心率、血壓下降者29例(60％)；心率低于65次／分時靜注阿托品5～10μg／kg，對阿托品不敏感者靜點異丙腎上腺素0．2mg+0．9％NaCl 200mL，滴數(shù)約8～15滴/分，將心率控制在80次／分左右；血壓低于90／60mmHg(1mmHg=0．133KP)者，靜注麻黃素0．2～0．3mg/kg，效果不明顯者，靜點多巴胺10mg+0．9％NaCl 200ML，滴數(shù)約10～40滴／分，將血壓維持在110／70mmHg左右，有內(nèi)臟牽涉痛者35例(72．9％)，靜注芬太尼1～2μg／kg即可好轉(zhuǎn)者27例(58％)，再加用安定0．1～0．2mg/kg，氯胺酮0．4~0．6mg/kg平穩(wěn)者4例(8.2％)，6例高血壓患者應(yīng)用氟哌利多2～4mg后好轉(zhuǎn)，2例需應(yīng)用硝酸甘油0．5～2μg／kg．min靜點，MAP維持于60—70mmHg左右．4例糖尿病患者術(shù)中血糖>13．9mmol／1，給予10％葡萄糖500mL+正規(guī)胰島素16U+1gKCl靜點。3例患者出現(xiàn)頻發(fā)室早，給予利多卡因50mg靜注，1例需用利多卡因l～3mL／min靜點維持治療。48例患者麻醉效果滿意，順利完成手術(shù)，術(shù)后亦未出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。

3 討論

對于老年的概念尚不統(tǒng)一，這主要是衰老進程不但存在個體差異，而且同一機體的各器官和系統(tǒng)的改變也不盡相同；統(tǒng)計資料表明，多數(shù)藥理學(xué)和生理學(xué)的顯著變化是在70歲以后才有所表現(xiàn)，70歲以上的患者實施手術(shù)的相關(guān)死亡率大約增長3倍，其中2％與麻醉有關(guān)。[1]

對于老年人的椎管內(nèi)麻醉可說是眾說紛紜，但對老年人的椎管生理還是公認的：①老年脊椎韌帶多有硬化，骨質(zhì)增生；②血管硬化，硬膜外腔出血的發(fā)生率比其它年齡組高，易發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)或血腫導(dǎo)致截癱；③硬膜外腔纖維組織增生，容積縮小，椎間孔狹窄，量-效關(guān)系不如年輕人明顯，麻醉平面不易預(yù)測。

近年有人采用直接觀看硬膜外腔的方法，觀察年齡自23～8l歲硬膜外腔結(jié)構(gòu)改變，得出結(jié)論：硬膜外腔通暢度老年人較年輕人寬敞，年輕人的腔脂肪堆積較多，卻脂肪呈壓實狀態(tài)，至于腔內(nèi)血管和纖維組織量，年輕人與老年并無區(qū)別。老年的硬膜外腔順應(yīng)性較年輕人為大，故老年的硬膜外用量應(yīng)較年輕人為少，老年人的硬膜外腔血管可以有硬化改變，有誤傷的可能，發(fā)生率約25％。[2]

老年人的儲備能力差，免疫功能降低；對乏氧及CQ2蓄積增加通氣反應(yīng)的作用顯著減弱，藥物與血清蛋白結(jié)合能力降近20％，靜脈麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的非結(jié)合分子增加一倍以上，顯著地增加藥效，延長消除半衰期。靜脈麻醉藥中樞神經(jīng)抑制明顯，清醒延緩，對心血管的作用，特別是患有心血管疾病或虛弱老年，不僅用量須酌減，靜脈注速亦須減慢。注入后，藥效的出現(xiàn)，也較遲緩，故須等待短時，此時如誤認為藥量不足而匆促追加，可能釀成嚴(yán)重后果。

膽囊膽道部位的迷走神經(jīng)分部密集，并有膈神經(jīng)分支參與。當(dāng)手術(shù)游離膽囊床，膽囊頸及探查膽總管時，可發(fā)生“膽-心反射”與“迷走-迷走神經(jīng)反射”，即患者此時可發(fā)生牽拉痛，反射性冠狀動脈痙攣，心肌缺血而引起心律失常，血壓下降，給麻醉帶來一定困難。[3]

麻醉中容易出現(xiàn)呼吸抑制，血壓波動或心律不齊，就更增加麻醉處理的困難和危險性；麻醉管理中需特別注意術(shù)者在處理膽囊床時的膽心反射，尤其注意心率血壓的變化，保證術(shù)中血液動力學(xué)的穩(wěn)定和有效的氧供，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及妥善的術(shù)中管理是手術(shù)麻醉成功的重要關(guān)鍵。

多數(shù)麻醉學(xué)者認為上腹部手術(shù)全麻較好，尤其老年人硬膜外穿刺可能困難，特別是二三級醫(yī)院約60％以上是全麻，我們的體會是只要操作細心規(guī)范，老年人硬膜外穿刺仍是可行的。

硬膜外阻滯可有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)，而且老年的內(nèi)臟牽涉反應(yīng)不如年輕人敏感，單純膽囊手術(shù)時間短，刺激較??；因此，筆者認為老年膽囊切除術(shù)采取硬膜外麻醉較全麻更方便實惠。

參考文獻

1林治瑾．臨床麻醉學(xué)[M]．第一版．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1992．724．

2謝柏樟．麻醉科主治醫(yī)生500問[M]．第一版．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1999．341—342．

3張紅，等．不同麻醉方法對牽拉膽囊時Q—T離散度的影響[J]．臨床麻醉學(xué)雜志。2002，8：435．