自2000年4月～2006年10月，作者采用以空心加壓鈦釘為主治療三踝骨折34例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組34例，男23例，女11例。年齡18～69歲，平均48.1歲。扭傷16例，墜落傷9例，車禍傷9例。閉合性骨折29例，開放性骨折5例。按Danis-weber分類法A型10例，B型15例，C型9例。下脛腓分離12例。受傷至手術(shù)時間3小時～14天。

1.2手術(shù)方法 硬膜外麻醉。對于后踝骨折塊等于或大于關(guān)節(jié)面1/4者，予以手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。采用俯臥位，取外踝后外側(cè)弧形切口，顯露后踝，準確復(fù)位，導(dǎo)針定位固定，用1～2枚小空心加壓鈦釘內(nèi)固定，并經(jīng)同一切口顯露外踝或腓骨下段骨折并復(fù)位，A型與B型骨折，用空心釘導(dǎo)針定位臨時固定，C臂X線機透視滿意后空心釘內(nèi)固定；C型骨折，骨折距外踝尖大于5cm，非粉碎骨折及下脛腓聯(lián)合無分離者，復(fù)位后用骨圓針內(nèi)固定，粉碎性骨折或（和）下脛腓聯(lián)合分離者，復(fù)位后用1/3管型鈦板內(nèi)固定。取內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)弧形切口顯露內(nèi)踝骨折，直視下復(fù)位，打入1～2枚導(dǎo)針臨時固定，C臂X線機透視內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位、導(dǎo)針位置良好、長度確定后，擰入1～2枚小空心加壓鈦釘。下脛腓聯(lián)合分離的病人，對用空心釘固定外踝者，于釘尖上方在踝關(guān)者0o位或背伸25o位，與踝關(guān)節(jié)平行并同前30o，垂直于下脛腓關(guān)節(jié)自腓骨向脛骨用空心加壓鈦釘固定脛腓骨，對用1/3管型鈦板固定腓骨下段者，在于前述踝關(guān)節(jié)同樣位置下，選擇距踝關(guān)節(jié)面上2～3cm的一個板孔，用一皮質(zhì)骨螺釘或松質(zhì)骨螺釘，采用與前述相同方向固定脛腓骨，螺釘應(yīng)穿透脛腓骨兩側(cè)骨皮質(zhì)。

對于后踝骨折塊不及關(guān)節(jié)面1/4者，不予切開復(fù)位及內(nèi)固定。采用平臥位，取外踝或腓骨下段前側(cè)直形切口，顯露外踝或腓骨下段骨折并復(fù)位固定。取內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)弧形切口顯露內(nèi)踝骨折并復(fù)位固定。下脛腓聯(lián)合分離者，予以固定。內(nèi)、外踝骨折及下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位、固定同前。C臂X線機再次透視驗證復(fù)位及固定良好后，鹽水沖洗，逐層縫合切口，放引流條。用小腿石膏托踝關(guān)節(jié)0o位外固定，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理小腿墊高，常規(guī)應(yīng)用甘露醇3～5天促進消腫。應(yīng)用抗生素1周預(yù)防感染。石膏外固定6周后去除，行踝關(guān)節(jié)不負重功能鍛煉，8周取出固定下脛腓分離的螺釘，10周后逐漸負重功能鍛煉。

1.4 中藥治療按骨折三期辯證用藥，一般中期以后，應(yīng)注意舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)；后期局部腫脹難消，應(yīng)行氣活血、健脾利濕；去掉石膏行功能鍛煉期，應(yīng)用下肢損傷洗方薰洗患肢，以促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本病例均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均11個月。骨折愈合時間11～17周，平均14周。術(shù)后X線復(fù)查，骨折均為解剖復(fù)位，內(nèi)固定良好，均獲得骨性愈合，愈合過程中未發(fā)生骨折端移位現(xiàn)象。

踝關(guān)節(jié)功能評定參照王棟梁等踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能評估標準[1]，結(jié)果：優(yōu)26例，良7例，差1例，優(yōu)良率為97.1%。

3討論

三踝骨折中比較難以復(fù)位內(nèi)固定的是后踝骨折。由于后踝骨折塊總是通過下脛腓后韌帶及后關(guān)節(jié)囊與腓骨骨折遠端相連，因此，切開復(fù)位內(nèi)固定的合理順序是：后踝、外踝、內(nèi)踝[3]。

3.1 后踝骨折的處理本組病例通過外踝后外側(cè)途徑一并處理后踝及外踝，僅顯露后踝骨折塊上緣及內(nèi)、外側(cè)緣，向后翻轉(zhuǎn)后踝骨折塊，清理斷端，向下、向前按壓后踝骨折塊復(fù)位，利用導(dǎo)針固定，并準確確定空心釘長度，用空心釘從后向前固定后踝骨折塊，空心釘尖平脛骨遠端前側(cè)皮質(zhì)。這種情況不切斷踝關(guān)節(jié)后側(cè)囊，防止關(guān)節(jié)囊攣縮，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.2 外踝、內(nèi)踝骨折的處理本組外踝或腓骨下段骨折用空心加壓鈦釘、或骨圓釘、或1/3管型鈦板內(nèi)固定，都會很好地適應(yīng)外踝的解剖形態(tài)，易于被外踝皮膚覆蓋，刺激性少，其強度根據(jù)隨訪來看，完全適合外踝骨折的固定。內(nèi)踝骨折大多數(shù)用1枚空心加壓鈦釘內(nèi)固定，少數(shù)骨質(zhì)粗大或內(nèi)踝骨折塊較大的病例可用2枚內(nèi)固定，方向與骨折線垂直，多向外上或水平向外固定，勿用長釘向后上內(nèi)固定，以防后踝向后上移位，尤其是后踝骨折塊小未固定者，這也可視為首先固定后踝骨折的原因之一。

3.3 下脛腓聯(lián)合分離的處理本組病例需注意以下幾點：①對于下脛腓分離均行內(nèi)固定，我們采用單純空心加壓鈦釘或經(jīng)過1/3管板皮質(zhì)骨釘或松質(zhì)骨釘內(nèi)固定，效果肯定。②在固定下脛腓分離時，踝關(guān)節(jié)應(yīng)置于0o位或背伸25o位，這是因為距骨體前寬后窄，背伸時距骨體之寬部進入踝穴，可充分預(yù)防踝穴變窄。③固定下脛腓螺釘?shù)臄Q入位置，應(yīng)在脛骨踝關(guān)節(jié)面上2～3cm，與關(guān)節(jié)面平行，并應(yīng)向前呈30o角，使其與下脛腓關(guān)節(jié)垂直固定。④螺釘固定下脛腓應(yīng)通過腓骨兩側(cè)及脛骨兩側(cè)的骨皮質(zhì)，若僅通過脛骨一側(cè)皮質(zhì)，可致螺釘拉力不夠，下脛腓分離糾正不充分，或致螺釘與脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)髓腔面接觸，擰緊螺釘時仍下脛腓分離，甚至分離加大。另外，若固定螺釘意外斷裂，通過脛腓骨兩側(cè)切口，可順利取出螺釘。⑤固定下脛腓的螺釘應(yīng)于術(shù)后6～8周下肢負重前取出，否則重力所致的剪切力可使螺釘折斷，如果螺釘沒有取出，也沒有折斷，它會使下脛腓關(guān)節(jié)僵硬，妨礙踝關(guān)節(jié)功能。

3.4 小空心鈦釘治療三踝骨折的優(yōu)點①小空心加壓鈦釘學(xué)名為小中空松質(zhì)骨螺釘，為松質(zhì)骨螺釘?shù)囊环N，是以較細的螺芯、寬而深的螺紋及中空導(dǎo)向性為特征，具有較大的握持力，并通過嵌住遠側(cè)皮質(zhì)產(chǎn)生軸向壓力，非常適合三踝松質(zhì)骨骨折。②空心釘細導(dǎo)針具有臨時固定、精確導(dǎo)向和準確計量所需螺釘長度的作用，可以使內(nèi)固定確切無誤，避免實心螺釘盲目固定，多次更換鉆眼，釘眼加大，固定不牢。③小空心加壓鈦釘只有一個螺帽露于骨質(zhì)外，并可通過使用埋頭器使螺帽沉入（骨質(zhì)疏松時不要使用埋頭器），易于被內(nèi)、外踝皮膚覆蓋，局部機械性刺激較小，與鋼板相比，骨質(zhì)外內(nèi)置物體積小，可使切口皮膚張力小，利于切口愈合。④因小心空心加壓鈦釘材質(zhì)為純鈦或鈦合金，具有較強的生物惰性，若無不適，可保留不取，免除二次手術(shù)。

總之，以小空心加壓鈦釘為主內(nèi)固定治療三踝骨折，具有適應(yīng)性廣、操作簡便、固定確切及療效好等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

1王棟梁，周之德，姜其為.踝關(guān)節(jié)骨折的治療與術(shù)后功能評估[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998，13:323.

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4 康維杰，鄭連黨.螺釘結(jié)合管型鋼板治療三踝骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(4):280.