文章編號(hào)：1008-6919（2007）09-0097-02中圖分類號(hào):R587.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A【文獻(xiàn)綜述】

【摘要】 目的 及早診斷、及時(shí)治療糖尿病非酮癥高滲性昏迷（HONK）有利于提高病人生存率。方法提高對(duì)HONK的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似病例做相應(yīng)的檢查及治療。結(jié)果早期給予有效的補(bǔ)液、正確使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，可挽救病人生命。結(jié)論對(duì)中、老年有精神障礙和脫水、不明原因深大呼吸的患者應(yīng)提高警惕，及時(shí)地進(jìn)行必要的檢查，以發(fā)現(xiàn)本病。

關(guān)鍵詞：糖尿病非酮癥高滲性昏迷；胰島素；補(bǔ)液；電解質(zhì)

糖尿病非酮癥高滲性昏迷（HONK）是糖尿病急性代謝紊亂的急癥。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷。本病死亡率高達(dá)30%～60%[1]，應(yīng)予以足夠的警惕、及時(shí)的診斷和有效的治療。

1發(fā)病機(jī)制

本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，未完全闡明，基本病因是胰島素不足、靶細(xì)胞功能不全和脫水。在各種誘因的作用下，血糖顯著升高，嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝取能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致HONK狀態(tài)。脫水一方面能引起皮質(zhì)醇，兒茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌增多，另一方面又能進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼而造成高血糖狀態(tài)的繼續(xù)加重，形成惡性循環(huán)。

HONK與酮癥酸中毒都是由于胰島素不足而引起的糖尿病急性并發(fā)癥，兩者均有高血糖、脫水和不同程度的電解質(zhì)丟失，但典型的HONK與典型的酮癥酸中毒之間在臨床表現(xiàn)上是有所不同的。一般而言，前者多見于中、老年人，高血糖、脫水和高血漿滲透壓情況較酮癥酸中毒嚴(yán)重，但常無(wú)或僅有輕度酮癥酸中毒；后者則常見于年輕的1型糖尿病、高血糖和脫水程度較輕，但常有中度或嚴(yán)重的酮癥酸中毒，造成HONK和酮癥酸中毒的這些差別的機(jī)理尚不十分清楚。

在臨床上，HONK的同時(shí)有顯著酮癥酸中毒，而典型的酮癥酸中毒中同時(shí)也存在著高滲狀態(tài)，可見，HONK和酮癥酸中毒之間可有很大的重疊，這一點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)予以注意[2]。

2臨床表現(xiàn)及檢查

HONK起病緩慢，有人報(bào)道12d[3]，主要表現(xiàn)原有糖尿病癥狀加重，或無(wú)糖尿病史者出現(xiàn)多尿、多飲，尿量常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)煩渴所致的多飲，有些患者缺乏與脫水程度相適應(yīng)的口渴感，這是因?yàn)樘悄虿》峭Y高滲性昏迷老年人多見，而老年人常有動(dòng)脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。由于滲透性利尿，水分的丟失平均可達(dá)9L（24%的體內(nèi)總水量）[4]，失水嚴(yán)重時(shí)體重明顯下降，皮膚、粘膜、唇舌干燥，血壓多下降。眼球松軟、少尿等。神態(tài)改變中，有報(bào)道意識(shí)模糊占50%，昏迷占30%，常可發(fā)現(xiàn)可逆的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如局限性或全身性癲癇（13%～17%），肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺(jué)、失語(yǔ)及出現(xiàn)病理反射（23%～26%）。應(yīng)特別注意，如誤診的腦血管意外而使用脫水劑或高滲葡萄糖溶液進(jìn)行脫水治療，則可加速死亡。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦細(xì)胞脫水，腦組織滲透壓上升，腦循環(huán)障礙，血PH改變及電解質(zhì)紊亂有關(guān)。1/3的患者可有發(fā)熱、呼吸道疾病及胃腸道表現(xiàn)亦較常見。HONK發(fā)生后，并發(fā)癥的肺部感染最常見，此外由于嚴(yán)重的脫水，患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)明顯升高。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血漿蛋白均可因脫水而增加。②血糖常﹥33.3mmol/L，但絕非唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?3.3mmol/L者，10%～20%有HONK。③血鈉常﹥150mmol/L，血鉀正?；蚪档陀袝r(shí)升高。血尿素氮增高，氮質(zhì)的潴留大于肌酐的升高。血漿滲透壓升高最有意義，正常人280～300mmol/L，﹥350mmol/L為診斷HONK的標(biāo)準(zhǔn)，如不能測(cè)定，可按下列方式測(cè)定：血漿滲透壓（mmol/L）=2（[Na+]+[K+]）+血糖+BUN。

3診斷及鑒別

HONK診斷并不困難，關(guān)鍵的問(wèn)題在于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)一個(gè)昏迷的患者都應(yīng)想到本病的可能性。如果發(fā)現(xiàn)中、老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水，而不明原因的深大呼吸則更應(yīng)提高警惕，及時(shí)地進(jìn)行必要的檢查，以發(fā)現(xiàn)本病。關(guān)于HONK的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，國(guó)外有人提出以下標(biāo)準(zhǔn)：①血糖≧33mmol/L（600mg/dl）。②血漿有效滲透壓≥320mmol/L。③血清[HCO3]≥15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)鈾z查pH≥7.30[5]。值得注意的是HONK酸中毒或乳酸性酸中毒的可能性，個(gè)別病例的高滲狀態(tài)主要是由高血鈉，而不是高血糖造成的[6]。因此，尿酮體陽(yáng)性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HONK的診斷依據(jù)。但HONK患者存在明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應(yīng)考慮到其他引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血鈉低，有效滲透壓未達(dá)到320mmol/L，這類患者雖不能診斷HONK，但仍應(yīng)按HONK治療。

4治療及預(yù)后

因?yàn)镠ONK病情重，死亡率高，因此應(yīng)及時(shí)給予有效治療，包括補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等，正確使用胰島素，并消除誘發(fā)因素，保護(hù)心、腎、腦臟器功能。

積極快速補(bǔ)液在HONK的治療中至關(guān)重要，對(duì)患者的預(yù)后起著決定性的作用。充分補(bǔ)液即可使血糖每小時(shí)下降0.8～1.1mmol/L。HONK患者的失水程度多比酮癥酸中毒嚴(yán)重，估計(jì)可達(dá)發(fā)病前體液的1/4或體重的1/10以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映出失水的嚴(yán)重程度。①生理鹽水：滲透壓為308mmol/L，能迅速有效地補(bǔ)充血容量，糾正休克，改善腎功能，降低血糖，但大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高，應(yīng)予以注意。②半滲溶液：0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液的滲透壓分別為154mmol/L和139mmol/L，能迅速有效地降低血漿滲透壓并糾正細(xì)胞內(nèi)脫水。在無(wú)明顯低血壓而血鈉﹥150mmol/L，可適量使用半滲鹽水。有人認(rèn)為大量的低滲溶液可使血漿滲透壓過(guò)度降低，又不能有效地維持血容量，還會(huì)引起溶血、腦水腫和延遲休克糾正的危險(xiǎn)[7]。所以多數(shù)人主張應(yīng)慎用半滲鹽水。③全血、血漿和右旋糖酐：嚴(yán)重的低血壓（補(bǔ)液壓﹤80mmHg等于或休克患者，可使用全血、血漿和10%的右旋糖酐的生理鹽水500～1000ml予以糾正。④5%葡萄糖液及5%葡萄糖鹽水：5%葡萄糖雖為等滲，但其濃度為血糖的50倍，5%葡萄糖鹽水的滲透壓則約為血滲透壓正常植的2倍。因此，治療早期二者均不應(yīng)使用。在HONK治療中，當(dāng)血糖下降至13.3mmol/L左右時(shí)可用5%葡萄糖液，或加入少量胰島素，如果同時(shí)血漿滲透壓過(guò)低，亦可用5%葡萄糖鹽水。⑤補(bǔ)液方法：在治療的前2h輸液1L；以后的6h內(nèi)每2h1L；治療的8～24h內(nèi)，則可每2h輸液0.5L，直至液體補(bǔ)足。

胰島素治療是用HONK搶救過(guò)程中在補(bǔ)液后4～8h開始應(yīng)用，如果沒(méi)有給予有效、足量的補(bǔ)液，應(yīng)用胰島素治療，則可使細(xì)胞外液減少，從而增加低血容量、休克、血栓形成的危險(xiǎn)性。另一方面，細(xì)胞脫水未得到糾正，胰島受體功能減退，胰島素作用亦減退。也有學(xué)者一開始即同時(shí)給予胰島素治療，但劑量均宜小。血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)也較小。靜脈滴注小劑量胰島素的方法是目前治療HONK最常用的方法。根據(jù)血糖情況靈活掌握，隨著補(bǔ)液和胰島素治療將血糖降至11.1～13.3mmol/L，可改為皮下餐前30mim注射。

HONK患者電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重，尤以鈉和鉀的丟失明顯，鈣、鎂和磷也有不同程度的丟失。鈉丟失可通過(guò)補(bǔ)生理鹽水糾正。關(guān)于補(bǔ)液的制劑，國(guó)外有人主張用醋酸鉀或磷酸鉀，而不用氯化鉀，因?yàn)楹笳呖赡芗又匾呀?jīng)存在的高氯血癥。國(guó)內(nèi)目前仍用氯化鉀，補(bǔ)鉀鹽的選擇十分重要，最初有高血鉀者，補(bǔ)液后2～4h再補(bǔ)鉀；最初的鉀正?；蚪档驼撸瑧?yīng)治療開始時(shí)即補(bǔ)鉀。關(guān)于補(bǔ)鉀量，國(guó)內(nèi)一般用氯化鉀3g加入1000ml液體中，于4～6h內(nèi)輸入，24h可給氯化鉀4～6g。輸鉀過(guò)程中，可每2～3h復(fù)查血鉀1次，并使用心電圖監(jiān)測(cè)血鉀變化。應(yīng)盡量采用口服鉀鹽。如枸櫞酸鉀溶液，這樣比較安全。在HONK糾正后還繼續(xù)口服鉀1周。

如果酸中毒不重，一般經(jīng)足量補(bǔ)液及胰島素治療后，隨著組織缺氧及腎功能不全的糾正，不需鹼性藥物，酸中毒即可糾正。當(dāng)CO2CP低于11mmol/L時(shí)，可輸入1.4%NaHCO3400ml，4～6h后復(fù)查，如CO2CP已恢復(fù)到11～14mmol/L以上時(shí)，則應(yīng)停止補(bǔ)鹼。其他措施包括去除各種誘因，導(dǎo)尿、下胃管、吸氧、褥瘡護(hù)理，病情的監(jiān)測(cè)。HONK預(yù)后不佳，死亡率較高，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道在40%～70%，尤其是大量使用低滲溶液時(shí)及血糖下降過(guò)快時(shí)容易引起腦水腫。此外一定要注意肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。多數(shù)患者死于原有疾病或誘發(fā)疾病，并與年齡及原有疾病等因素有關(guān)。治療的關(guān)鍵是及時(shí)的診斷，得當(dāng)?shù)奶幚?。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)水平不斷提高，HONK的預(yù)后將大大改善。

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