要適當(dāng)處理“拒絕簽字”事件，必須超越實證主義法學(xué)的藩籬，直視法規(guī)與道德的關(guān)系，并以此為契機推動醫(yī)療衛(wèi)生體制的根本性改革

2007年11月21日的寒夜。北京朝陽醫(yī)院京西分院。由于“丈夫”拒絕在手術(shù)單上簽字，本來有救的孕婦和胎兒，終于在醫(yī)生和護士的環(huán)視下撒手人寰。這就是轟動一時的“拒簽”事件。

為什么在治療條件較好的病房，竟然會發(fā)生這樣一尸兩命的慘痛悲??？透過模糊的淚眼，可以依稀看到有關(guān)人員和機構(gòu)紛紛逃避和推諉責(zé)任的舉止以及各種動機，并且都不無理由甚至法律依據(jù)；而在問題情境的深處，還能進一步找到醫(yī)患之間的不信任、民工的絕對貧困化、生命倫理的崩潰以及治療管理機制設(shè)計方面的缺陷等原因。

無論李麗云和肖志軍如何有錯或者無知，事后的激憤指責(zé)都是徒然的，甚至還頗有點殘忍。實際上，對于患者以及外行而言，醫(yī)療本來就意味著必然的“信息不對稱”。由于治療措施的判斷涉及高度專業(yè)化的知識、技術(shù)，來自外部的評價和監(jiān)督都非常困難。檢查室、化驗室、手術(shù)室、急救室都以“密室”隱蔽性為特征，難以預(yù)防或者證明醫(yī)師的過失以及不法行為。在事故發(fā)生后，偵查也很容易受到限制，篡改病歷和有關(guān)證明資料以及串供的可能性防不勝防。以此前提條件，怎樣樹立并加強職業(yè)道德和信任度就成為關(guān)鍵的問題，而中國的現(xiàn)狀則很不容樂觀?；颊卟桓疫M醫(yī)院，更不敢信任醫(yī)院，并非捕風(fēng)捉影之談。

在只擁有不完全信息甚至對治療細(xì)節(jié)基本上一無所知的場合，加上對醫(yī)院的誤解、偏見以及根深蒂固的猜忌，可以想像，患者及其親屬一方行使自我決定權(quán)進行選擇的風(fēng)險必然會顯著增大。如果經(jīng)濟承擔(dān)能力過于微弱，這種風(fēng)險的重壓就將成倍加強。所以，具體到目前的個案，肖志軍在接到第三張簽字單時精神狀態(tài)陷入混亂，可謂事屬荒誕，卻也情有可原。

然而換個角度來看，正因為信息資源極其不對稱，院方也不得不承擔(dān)巨大的風(fēng)險責(zé)任，甚至還難免承受說不清、洗不盡的委屈。更有少數(shù)患者親屬無理取鬧、要挾索賠，甚至不分青紅皂白地對醫(yī)護人員動用暴力手段。由此可見，堅持當(dāng)事人或關(guān)系人簽字自負(fù)其責(zé)，并把署名單據(jù)作為護身符，就自然而然成為院方最行之有效的防御手段。

眾所周知，本來患方自我決定權(quán)是抵制醫(yī)院的特殊支配權(quán)的一件利器。但是，在現(xiàn)階段的中國，這一對策的功能已經(jīng)發(fā)生了蛻化變異，成為抵制問責(zé)、轉(zhuǎn)嫁后果以及阻止敲詐的主要手段。

從11月21日下午起的三個小時里，可以說醫(yī)患雙方的最大關(guān)注點并非搶救，而是責(zé)任。在難產(chǎn)孕婦的微弱之軀上，雙方基本上只是圍繞四個字——“索簽”還是“拒簽”——打了一場拉鋸戰(zhàn)。其間還把北京市衛(wèi)生局的負(fù)責(zé)人也裹挾了進來，形成持久性的混戰(zhàn)局面。事實上，這場關(guān)于責(zé)任的較量到現(xiàn)在仍然沒有終結(jié)，只是更換了陣地、陣容以及關(guān)于責(zé)任的談判條件。在中國的各類糾紛處理過程，同樣的復(fù)雜化、棘手化現(xiàn)象早已司空見慣。但本案的情節(jié)更驚心動魄，因而也就更烘托出結(jié)局的荒誕不經(jīng)。

平心而論，患者自我決定權(quán)在特定情境里的變質(zhì)，也構(gòu)成了對既存的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、法律規(guī)范以及理論命題進行反思和重新認(rèn)識的一個重要契機。

首先需要注意的是，自我決定與自我負(fù)責(zé)本來是互為表里的，而責(zé)任風(fēng)險的大小往往取決于選擇、決定時的信息量或信息解讀的正確度。治病救人過程中的信息分布有一個顯著的特點，這就是醫(yī)師占有壓倒優(yōu)勢。因此，在要求患者行使自我決定權(quán)時，醫(yī)師有義務(wù)提供充分的信息并進行說明。離開知情權(quán)，就談不上自我決定權(quán)，所以患者及其親屬的同意被界定為“知情同意”（informed consent），僅強調(diào)簽字這一點是片面的、不妥的。

其次，應(yīng)該指出，患者與親屬的意思表示也有輕重之別。在自我決定權(quán)概念中，患者個人的愿望優(yōu)先于親屬的主張。但在中國，由于宗族主義和集體權(quán)觀念的影響，家庭成員的態(tài)度顯得更有決定性，例如嚴(yán)重病情的通知對象不是患者而是其親屬。這就有可能造成在醫(yī)療措施選擇上無視本人意愿的事態(tài)，導(dǎo)致患者對醫(yī)師產(chǎn)生猜疑。當(dāng)然，在肖志軍拒簽事件中，患者李麗云已經(jīng)作出反對做手術(shù)的意思表示，在本人陷入昏迷、無法自主判斷的情況下由“丈夫”行使同意權(quán)是名正言順的。但親屬選擇的效力必須受到一定限制，不得違反患者的真實意思，必須以符合患者的利益為前提條件。

鑒于患者及其親屬在根據(jù)信息進行抉擇、承擔(dān)責(zé)任風(fēng)險方面的劣勢以及精神狀態(tài)不安定的可能性，現(xiàn)代法制在引進自我決定權(quán)的同時，也承認(rèn)在一定條件下能夠根據(jù)生命倫理對它進行適當(dāng)?shù)南拗啤＠?，?dāng)患者處于精神錯亂或昏迷狀態(tài)時，醫(yī)療機構(gòu)也可以基于家長制溫情主義的考慮，來限制或否定自我決定權(quán)的行使。

此外，社會道德、多數(shù)人的感情和價值判斷、對第三者以及社會的危害性，也可以成為院方裁量的根據(jù)。但這種干預(yù)的現(xiàn)實可能性以及方式、范圍，取決于醫(yī)患互信關(guān)系以及制度條件。

在中國，家長制溫情主義的擔(dān)綱者不是醫(yī)療機構(gòu)，而是負(fù)責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生的行政部門。這種安排的好處是防止強制手術(shù)的弊端，但也帶來了如下問題：喪失治療機會和侵害期待權(quán)的后果都從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到政府，即使醫(yī)院加入賠償責(zé)任保險也無法大膽作出有利于患者的風(fēng)險性決斷，醫(yī)患糾紛很難按照契約法理或者信任法理追究責(zé)任，缺乏充分的信息和專業(yè)能力的行政部門為了回避責(zé)任只有更進一步強調(diào)患者和親屬的選擇自由和后果自負(fù)，等等。

這正是我們在目前的個案里看到的怪圈：不是死者及其遺屬在咎由自取的輿論壓力下默默忍受過于嚴(yán)酷的凄慘，就是發(fā)出指示的衛(wèi)生局包攬一切善后處理——但這個指示的內(nèi)容卻只有“如果家屬不簽字，不得進行手術(shù)”13個字，矛頭正對著苦主肖志軍。已經(jīng)推卸責(zé)任的醫(yī)院正在引用《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條等規(guī)定，不斷向社會強調(diào)不作為的合法性，似乎不知道這樣一個基本事實：無論自我決定權(quán)，還是家長制溫情主義限制，其淵源都在生命倫理，而并非出自法規(guī)條款。

總之，要適當(dāng)處理“拒絕簽字”事件，就不得不超越實證主義法學(xué)的藩籬，直視法規(guī)與道德的關(guān)系，并以此為契機推動醫(yī)療衛(wèi)生體制的根本性改革。

作者為日本神戶大學(xué)教授、本刊法學(xué)顧問