上海協(xié)和醫(yī)院被吊銷營業(yè)執(zhí)照后，一石驚起千層浪。有關(guān)民營醫(yī)院的問題以及其它醫(yī)療行業(yè)的痼疾引起公眾熱烈討論?！吧虾f(xié)和”的行為觸犯了哪些法律法規(guī)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者在信息上是否對稱?怎樣在目前的形勢下加強(qiáng)監(jiān)督和管理?醫(yī)療事業(yè)怎樣為構(gòu)建和諧社會作貢獻(xiàn)?我們特約請了北京、天津、深圳三地的專家，就以上問題展開討論，希望有助于這一問題的明確和解決。

“正確診斷”的底線在哪?

上海協(xié)和醫(yī)院被吊銷營業(yè)執(zhí)照的事件，引起人們多方面的思考和討論。焦點(diǎn)問題之一是上海協(xié)和醫(yī)院在該事件中的有關(guān)行為是否構(gòu)成民事上的欺詐和刑事上的詐騙罪。從網(wǎng)絡(luò)新聞對該事件追蹤報(bào)道的內(nèi)容看，如果能夠證明上海協(xié)和醫(yī)院有欺詐的故意，構(gòu)成民事上的欺詐似乎不存在疑問。 那么，是否構(gòu)成刑事上的詐騙罪呢?按刑法224條規(guī)定的合同詐騙罪，至少在客體、客觀方面、主體上疑問不大，如果在主觀方面上能夠認(rèn)定該醫(yī)院存在合同詐騙的故意，那么構(gòu)成合同詐騙罪似乎不存在疑問。 這表明，認(rèn)定該醫(yī)院違法或犯罪的關(guān)鍵問題之一是是否存在欺詐和詐騙的故意。恰恰是對這個(gè)“故意”與否的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，存在巨大的彈性空間。這一特點(diǎn)，也體現(xiàn)了醫(yī)療行為、醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療市場的特殊性。這一特殊性及其原因，連同其他相關(guān)因素，還一并成為藥醫(yī)價(jià)格虛高、醫(yī)患矛盾激烈、醫(yī)療市場秩序混亂等諸多問題的原因。

就欺詐而言，一般是就醫(yī)者主觀認(rèn)為自己在身體或心理上存在某方面的不適才會到醫(yī)院就診，其所希望的是醫(yī)院能夠以其專業(yè)人員、專業(yè)設(shè)施設(shè)備提供是否有病的正確診斷，和如有病給予正確治療等服務(wù)。

現(xiàn)實(shí)中的問題就出在“正確診斷”和“正確治療”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)上。比如，正確的診斷，這里既有科學(xué)上的正確，也有倫理上的正確。科學(xué)上的正確是指對就診者給予是否有病以及病因、病狀等方面在醫(yī)學(xué)上是符合真理的判斷。眾所周知，即使是非常常用的“健康”的一般定義，在學(xué)術(shù)界都莫衷一是，更何況對某一具體的就醫(yī)者的身體、心理狀況作出具體、明確而又符合真正的“正確診斷”?從絕對意義上講，這個(gè)目標(biāo)是不可能實(shí)現(xiàn)的。倫理上的正確，則是指醫(yī)院應(yīng)當(dāng)運(yùn)用給就診者帶來最小成本的方法，比如時(shí)間最短、費(fèi)用最少、副作用最小等。顯然，從不同立場、不同角度，都可以有對這幾個(gè)“最”的不同理解。因此，兩個(gè)方面的“正確”，只有相對的標(biāo)準(zhǔn)，而且這個(gè)相對，還存在巨大彈性空間。正是這個(gè)原因，使得認(rèn)定是否存在欺詐的故意，成為極其困難的事情。

反觀當(dāng)下的醫(yī)療行為、醫(yī)療市場的實(shí)際，正是由于診斷和治療中“正確”的標(biāo)準(zhǔn)存在巨大的彈性空間，一些醫(yī)院為了減輕自身的責(zé)任和義務(wù)，擴(kuò)大權(quán)利和利益，任意甚至肆無忌憚地過度檢查、過度治療，增加就診者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。比如，醫(yī)學(xué)檢查，是增加診斷信息、減少誤診的有效途徑。理論上講，檢查的項(xiàng)目越多、設(shè)備和試劑等越好，誤診的概率越低。那么，為了達(dá)到“正確診斷”的目標(biāo)，為就診者開列大量的檢查項(xiàng)目，便成為既能為醫(yī)院獲取大量利益又能作為醫(yī)院有效抗辯就診者指控、醫(yī)療主管部門的市場監(jiān)管的重要法寶。過度治療，也是同樣的道理?；诶媪龅膶αⅲ驮\者或患者與醫(yī)院或醫(yī)生的適度與過度、正確與錯(cuò)誤上標(biāo)準(zhǔn)的分歧甚至對立，便在所難免。

因此，我們應(yīng)該以此案為契機(jī)，通過有效規(guī)制醫(yī)療市場的法律、法規(guī)和實(shí)施機(jī)制，合理界分就診者(患者)、醫(yī)院的合理權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療市場，促進(jìn)社會和諧。

民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自律與他律

盡管民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)和目的不同，它更多具有“私”的性質(zhì)，以及以營利為目的的追求，但是由于醫(yī)息關(guān)系中的信息不對稱，而且診療過程實(shí)際上也是一種基于科學(xué)的藝術(shù)，一種具有高度專業(yè)性且風(fēng)險(xiǎn)十足的特殊行為，因此民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然具有“公共”的一面，有提供高質(zhì)量診療服務(wù)的義務(wù)，并要接受衛(wèi)生、醫(yī)藥、工商等部門所實(shí)施的，包括許可、認(rèn)證和處罰等規(guī)制手段在內(nèi)的政府規(guī)制。

目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于通過廣告來促進(jìn)自己在醫(yī)療市場上競爭力的提升和市場份額的加大，但是虛假的醫(yī)療廣告可能給患者帶來誤導(dǎo)?！吨腥A人民共和國廣告法》第3條、第4條分別規(guī)定廣告應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法，廣告不得含有虛假的內(nèi)容，不得欺騙和誤導(dǎo)消費(fèi)者。2006年11月10日由國家工商行政管理總局和衛(wèi)生部修改后聯(lián)合頒布的《醫(yī)療廣告管理辦法》第7條中規(guī)定，醫(yī)療廣告的表現(xiàn)形式不得涉及醫(yī)療技術(shù)、診療方法、疾病名稱、藥物的，不得保證治愈或者隱含保證治愈，不得宣傳治愈率、有效率等診療效果。

而上海協(xié)和醫(yī)院事件中，該醫(yī)院在廣告內(nèi)容未經(jīng)審批下，在某省衛(wèi)視上宣稱其療效明確、治療徹底，達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平等，同時(shí)上海協(xié)和醫(yī)院所大肆宣揚(yáng)的所謂“宮腹腔鏡”，其實(shí)是一種子虛烏有的設(shè)備。因此上海協(xié)和醫(yī)院不僅應(yīng)為此接受行政處罰，同時(shí)根據(jù)《廣告法》的規(guī)定，由于其發(fā)布虛假廣告使接受服務(wù)的消費(fèi)者合法權(quán)益受到損害，因此上海協(xié)和醫(yī)院還應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。

同時(shí)在醫(yī)事法中還存在著“知情同意”的重要法理，其意蘊(yùn)在于凡是具有相當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)的檢查、治療或手術(shù)，應(yīng)該事先告知患者并獲得其同意?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條第1款規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。在上海協(xié)和醫(yī)院事件中，醫(yī)院故弄玄虛的夸大其詞，開展了根本無必要進(jìn)行的手術(shù)，剝奪了患者的知情權(quán)利。

因此作為經(jīng)營性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上海協(xié)和醫(yī)院，由于違反了廣告法、職業(yè)醫(yī)師法以及相應(yīng)的衛(wèi)生法規(guī)、技術(shù)規(guī)范以及倫理守則，而被吊銷了許可證。它給予了我們多方面的啟迪，一方面，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能因其所有制性質(zhì)的改變，就逃逸于法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和倫理守則的要求之外，同時(shí)在和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場競爭中，應(yīng)更注重展開公平競爭，著力于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，而非虛假廣告，過度治療等瞞天過海的行為。另一方面，衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對各種所有權(quán)類型的新辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批以及后續(xù)監(jiān)管，從而讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能真正提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，讓患者更好地了解治療過程，降低患者的治療成本，將患者求醫(yī)問藥中可能遭遇的風(fēng)險(xiǎn)水平降到最低。

信息充分與消費(fèi)安全

2007年初，上海協(xié)和醫(yī)院被摘牌事件引起了社會廣泛關(guān)注。在被查處的各種違法行為中，把正常人故意當(dāng)作病人醫(yī)治這一行為值得關(guān)注。這些行為不僅嚴(yán)重?fù)p害“患者”利益，也加劇病人對醫(yī)院和醫(yī)生的不信任，導(dǎo)致了病患者在求醫(yī)時(shí)作出各種防御行為。

這僅僅是個(gè)案嗎?

上海協(xié)和醫(yī)院事件可能是一個(gè)極端案例，但像就醫(yī)時(shí)多檢查、多開藥早就屢見不鮮，只是與這次事件嚴(yán)重程度不同罷了。執(zhí)法機(jī)關(guān)對該個(gè)案的處罰雖不算輕，但對大多數(shù)同類案件的處罰是輕的，相當(dāng)數(shù)量的案件也沒有查處過，歸根結(jié)底，筆者認(rèn)為，這是因?yàn)閷Χ鄼z查、多開藥、多開刀的查處存在信息障礙。由于執(zhí)法信息不足，執(zhí)法機(jī)構(gòu)較多情形下沒有能力查處，加大處罰力度與執(zhí)法機(jī)構(gòu)對多開刀等違法等行為的知情度，顯然是兩個(gè)不同層面的問題。所以，問題解決的關(guān)鍵在于克服信息不對稱。

從現(xiàn)實(shí)情形看，經(jīng)營者與消費(fèi)者之間的信息不對稱是一種常態(tài)，而醫(yī)療領(lǐng)域中的這種不對稱程度比一般領(lǐng)域更為嚴(yán)重。作為消費(fèi)者的患者少有醫(yī)學(xué)知識，只有相信醫(yī)生在病情、用藥、手術(shù)等方面的告知，雖然很多情形下對醫(yī)生的相信是無奈的。極端的信息弱勢成為病人受害的重要前提。醫(yī)療領(lǐng)域中較普遍存在的紅包正是病人應(yīng)對信息不對稱的一種舉措，其存在的前提就在于醫(yī)療質(zhì)量尤其是手術(shù)質(zhì)量及責(zé)任的評判困難。不僅如此，執(zhí)法機(jī)構(gòu)與經(jīng)營者之間同樣存在信息不對稱，執(zhí)法機(jī)構(gòu)較多時(shí)候也是信息弱勢主體。他們一般不知道經(jīng)營者在做多開刀這樣的壞事。

如何有效解決上述問題呢?就目前而言，從信息路徑著手，增加醫(yī)療信息的產(chǎn)出并使其充分流動(dòng)，應(yīng)該是一個(gè)有效舉措。但如何減損醫(yī)院和醫(yī)生的信息優(yōu)勢?如何增加消費(fèi)者的信息擁有量?如何增強(qiáng)執(zhí)法機(jī)構(gòu)的信息能力并進(jìn)而增強(qiáng)其執(zhí)法能力?除了常規(guī)路徑外，主要有三：

第一，信息的收集、公示并盡可能充分流動(dòng)。執(zhí)法機(jī)構(gòu)應(yīng)該把查證后的違法信息和認(rèn)定的誠信信息公開并讓盡可能多的人知道，

此舉的目的在于讓求醫(yī)的人能夠較好地辨別“壞人”和“好人”。從信息不對稱的程度及危害性看，構(gòu)建并完善醫(yī)療領(lǐng)域的這種制度相當(dāng)，必要。

有針對性的懸賞舉報(bào)制度。懸賞舉報(bào)制度的實(shí)質(zhì)是信息交易，執(zhí)法機(jī)構(gòu)經(jīng)由這種制度向知情者購買信息。在醫(yī)療領(lǐng)域，這種制度的迫切性遠(yuǎn)遠(yuǎn)甚于其他較多領(lǐng)域。因?yàn)獒t(yī)療領(lǐng)域中較多信息是私人信息，除了醫(yī)生或醫(yī)院外，知道的人很少，而病人自己往往沒有能力驗(yàn)證，在其他條件不變的情形下，這會大大增強(qiáng)病人受害的可能性。雖然如此，在類似多開刀的事件中，并不可能僅僅只是主刀醫(yī)生知道手術(shù)的不必要。因此，應(yīng)該盡可能地讓醫(yī)院中其他知情者提供信息以增加執(zhí)法機(jī)構(gòu)的信息能力。就懸賞舉報(bào)制度而言，主要的路徑在于更高的獎(jiǎng)金設(shè)置、更好的保密措施等。

一定力度的個(gè)案抽查。由于對病理及治病機(jī)理等問題的認(rèn)知能力不足，大多數(shù)受害者對自己受害根本不知情，因此類似事件的普遍性在整體上被低估，但我們看到的執(zhí)法機(jī)構(gòu)對類似案件的查處卻較多地緣于碰巧，這很不正常。我國《產(chǎn)品質(zhì)量法》規(guī)定了質(zhì)量抽檢制度，但該法并不適用于服務(wù)質(zhì)量，因此應(yīng)該有專門的針對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的質(zhì)量抽檢制度，通過抽檢了解事實(shí)，使違法經(jīng)營者有所顧忌，同時(shí)抽檢信息也可以增強(qiáng)求醫(yī)者的信息獲知能力，從而做出有利于自己的醫(yī)療選擇。