趙　杰

看病難是民生的一大問題，而藥價高在很多人看來則是造成看病難的原因之一。2007年2月28日，國家發(fā)改委決定進(jìn)行第22次大規(guī)模藥品降價。調(diào)價涉及1000多個具體劑型規(guī)格，平均降價幅度15％。3月1日，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會在北京聚集100多家醫(yī)藥企業(yè)，準(zhǔn)備向國務(wù)院提交《關(guān)于改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的建議》。

與國家發(fā)改委醞釀第17次大幅度降低部分藥品價格之前，包括中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會在內(nèi)的24家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會聯(lián)名上書國務(wù)院，反對采取以行政手段強(qiáng)制降價這種辦法不同，這次醫(yī)藥行業(yè)應(yīng)對政府管制政策變化，采取的是藥品銷售環(huán)境的“自我揭密”方式。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會痛陳“以藥養(yǎng)醫(yī)”的種種弊病，斥責(zé)其到了非改不可的地步，并申述單純的藥品降價并不能解決老百姓“看病貴”的問題。在全國“兩會”召開前夕，醫(yī)藥企業(yè)與價格管制部門之間的博弈、均衡的結(jié)果竟然轉(zhuǎn)移到他們之外的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的作用地——醫(yī)院體系，耐人尋昧。

將歷次藥品降價收效甚微的原因，歸咎于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院——財政機(jī)制，并不是什么驚人的發(fā)現(xiàn)。這一點在“兩會”的議政中也得到了體現(xiàn)?！皟蓵逼陂g，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)也表示：“政府增加投入必須與轉(zhuǎn)變醫(yī)院運行機(jī)制相結(jié)合。光增加投入，不轉(zhuǎn)變機(jī)制，是達(dá)不到醫(yī)改的預(yù)期目標(biāo)。”令人吃驚的倒是，不是由專家學(xué)者而是藥企來充當(dāng)揭露這種醫(yī)藥企業(yè)長期賴以生存且異常扭曲的制度環(huán)境的“深喉”。令人狐疑的是，此情此景中，難道藥企真的要與一直護(hù)佑著他們的“以藥養(yǎng)醫(yī)”環(huán)境“決裂”，藥企真的要拋棄這個他們長期屈從和巴結(jié)的“客戶”?藥企真的是難以在現(xiàn)行的藥品管制環(huán)境中活下去了嗎?

筆者分析的初步結(jié)論是：藥品管制變革迫使藥企將藥價虛高的罪名嫁禍于輔佑他們多年的醫(yī)院體系。

藥品銷售環(huán)境與“以藥養(yǎng)醫(yī)”

體制的制度屬性

我國有6000多家藥廠，每年審批的新藥有1萬多種，平價藥在市場上很少，這與我們的監(jiān)管和定價有關(guān)。從醫(yī)藥監(jiān)管、藥品定價角度來說，讓藥價回歸理性，把虛高的藥價降下來，是解決問題的一個近期思路。但通過21次藥價下降和最近抓藥品監(jiān)管系統(tǒng)整治，我們發(fā)現(xiàn)仍然治理不了虛高藥價。

“藥價虛高”的根子是復(fù)雜的，但是藥品大量依賴醫(yī)院藥房銷售的事實，以及降價藥在醫(yī)院藥房消失的事實，不斷提醒我們：藥品審批和管理環(huán)節(jié)的“虛高”和腐敗成本，只要能通過1.6萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房消化掉，這種“虛高”就具有經(jīng)濟(jì)性，就會長期存在。所以，藥價“虛高”離不開醫(yī)院藥房藥品銷售對醫(yī)院管理效益的“實高”（即重要性）。扭曲的醫(yī)院管理體制才是價格虛高藥品暢通銷售的最重要基礎(chǔ)。醫(yī)療體制弊病將通過醫(yī)院環(huán)節(jié)綜合爆發(fā)，而不是藥品購銷環(huán)節(jié)。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制誕生于計劃經(jīng)濟(jì)時代，當(dāng)時為彌補(bǔ)政府財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足和醫(yī)療服務(wù)價格過低的缺口，國家給予醫(yī)院兩項政策：允許醫(yī)院15%到19%的藥品加價和免收醫(yī)院稅收。2006年，國家要求醫(yī)院將這一加價比率控制在15%以內(nèi)。

醫(yī)患關(guān)系不對稱，醫(yī)生在掌握患者病情診斷和治療技術(shù)選擇方面具有優(yōu)勢，這是一種不可能改變的專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢。但這種專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制相配合，就會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)的弱化甚至徹底喪失。因為以藥養(yǎng)醫(yī)的財政補(bǔ)貼機(jī)制本身就是混淆公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)邊界的一種制度安排：它雖然能減輕財政對既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，但卻會破壞承擔(dān)公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。更為糟糕的是，如何評價財政資金投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會效益，以及如何隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展逐步提高財政資金用于保障人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生和健康福利的投入比例，也成了大問題。與其說是醫(yī)生過多過濫用高價藥而拒絕平價藥，將道德批判的矛頭對著醫(yī)生，不如說是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存狀況，迫使其將醫(yī)院的經(jīng)營管理重心向藥品利潤和醫(yī)療器械和醫(yī)療檢查的利潤傾斜，而將道德批判的矛頭對準(zhǔn)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的醫(yī)療體制。

這么多藥廠，應(yīng)該是一個競爭很充分的行業(yè)，而競爭會導(dǎo)致低價格。從理論上講，應(yīng)該是優(yōu)勝劣汰：經(jīng)過一段時間資源整合，應(yīng)該死掉一些企業(yè)，形成一些大型企業(yè)。而我國恰恰不是這樣。有6000多家藥廠在分中國藥品市場這塊大蛋糕。這么多企業(yè)能夠活下來，其實都是因為依靠扭曲的財政機(jī)制和這種機(jī)制約束誘引下形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利避害的制度，讓患者承擔(dān)了過高的醫(yī)療費用。所以說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的改革對降低藥價來說是更為“根本”的解決辦法，藥品審批和定價制度的改革對藥價的影響能力有限。

藥品管制制度與藥企活動空間

簡單地表述我國藥品管制制度，可以說，藥企面臨兩種管制：一是新藥審批管制，二是藥品定價管制。藥企進(jìn)行新藥生產(chǎn)之前必須到藥品監(jiān)管部門進(jìn)行新藥生產(chǎn)審核，以獲取生產(chǎn)資格，即新藥審批管制。藥品生產(chǎn)出來了，進(jìn)入流通領(lǐng)域后，國家又要對藥價進(jìn)行政府定價，稱價格管制。藥企必須順利通過這兩個管制關(guān)口，才能通過醫(yī)院藥房實現(xiàn)利潤。

兩種管制本來沒有利益上的關(guān)聯(lián)，一個管藥品質(zhì)量和藥效，一個管藥品定價。但是，由于新藥可以定高價，而高價藥借助“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院體系能夠順利賣出，所以新藥審批管制成為比新藥定價管制和藥品大幅降價政策措施更為重要的管制環(huán)節(jié)。藥企往往通過換劑型、改規(guī)格，生產(chǎn)“新藥”。降價目錄內(nèi)的藥品容易從市場上消失，政府招標(biāo)藥品若價格太低，也會從市場上消失，這正是新藥審批管制失靈，誘發(fā)藥品價格管制失效導(dǎo)致的?？梢?，藥品管制制度的兩個重要制度不是沒有聯(lián)系的。它們在扭曲的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院——財政關(guān)系的制度環(huán)境中，自動形成了適應(yīng)藥企需要的“管制變形”。

長期以來，藥品價格居高不下，正是藥廠能夠利用這兩種管制的制度空間，左右逢源導(dǎo)致的：你政府限價，我就利用新藥審批繞開。反正，醫(yī)院藥方出于利益需要，選擇高價藥的動力強(qiáng)勁，高價藥的審批管制可以由藥企“公關(guān)”通過。資料顯示，2005年藥監(jiān)局審批的中藥新藥是1300多個，其中改劑型的是835個。藥企正是利用這種注冊“新藥”的方法，繞開國家的價格管制自主定價從而實現(xiàn)其利潤。而當(dāng)注冊“新藥”困難時，藥企又會通過對藥品的單獨定價來實現(xiàn)其利潤。但現(xiàn)在情況卻發(fā)生了變化。國家藥監(jiān)局掀起反腐風(fēng)暴。從去年開始加快藥品注冊管理體系變革，整頓新藥審批，并重新修訂《藥品注冊管理辦法》。新修訂的《藥品注冊管理辦法》將在今年5月1日實施。這就給藥廠出難題了：新藥審批門檻的提高，使得高價藥的注冊審批困難，就談不上后面繞開價格管制和降價政策的可能性了。一方面，傳統(tǒng)藥品處在同質(zhì)競爭性市場，藥品利潤空間大大縮減。另一方面，藥企支付給醫(yī)院的“入門費”以及醫(yī)院藥品加成政策并未改變，藥企面向擁有壟斷力的醫(yī)院藥房，只能是擠壓自己的利潤?？梢韵胂螅?000多家同質(zhì)藥品的競爭市場，藥企還能輕松地辦下去嗎？

“瓶頸壟斷”凸顯醫(yī)方改革

猶“箭在弦上”

可以從產(chǎn)業(yè)組織學(xué)中瓶頸壟斷和捆綁銷售的例子，來理解藥價虛高與醫(yī)院體系改革的關(guān)系。打個比方說，復(fù)印出東西需要復(fù)印機(jī)也需要復(fù)印紙，而且復(fù)印機(jī)和復(fù)印紙的供給應(yīng)該基本相配。如果單一復(fù)印紙的供給充足而復(fù)印機(jī)很少，你可以想象最終復(fù)印服務(wù)價格是高還是低？當(dāng)然是高。因為最終決定復(fù)印服務(wù)價格的不是復(fù)印紙的供給和需求，而是復(fù)印紙進(jìn)到復(fù)印機(jī)里的復(fù)印服務(wù)的供給和需求。競爭性的復(fù)印紙銷售市場與壟斷性的復(fù)印機(jī)市場的結(jié)合，必然產(chǎn)生高昂的復(fù)印服務(wù)價格。而且價格計量的單位是理應(yīng)價格便宜的復(fù)印紙，而看不到復(fù)印機(jī)的因素。大家為了享受復(fù)印服務(wù)，在消費過程中不得不為復(fù)印紙支付很高的費用。復(fù)印機(jī)資源稀缺這個真正關(guān)鍵的因素卻被忽略了。

藥品價格牽涉的也是這個問題。在資源配置中，醫(yī)生人力成本、醫(yī)院硬件投入這些是比較稀缺的資源，而藥品的市場準(zhǔn)入門檻事實上是很低的，制藥企業(yè)有超過6000家之多。擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院就像是復(fù)印機(jī)，全北京就那么幾家，而藥品的供給就像競爭性的復(fù)印紙市場。就一個地區(qū)來說。醫(yī)院就像復(fù)印機(jī)還是只有那么幾臺，擁有瓶頸壟斷的優(yōu)勢。與此同時，全國藥廠已經(jīng)遍地開花。藥廠那么多，本來掙不了錢的，但它們可以依靠醫(yī)院供給的“瓶頸”來捆綁銷售，從而獲利頗豐，甚至成為各地地方經(jīng)濟(jì)的重要增長點。

所以說，對降低藥價而言，在藥品審批和價格管制思路方面，采取更陽光、更有效的措施，固然重要。但是，如果不能通過權(quán)力結(jié)構(gòu)的調(diào)整對醫(yī)院體系進(jìn)行改造，藥價虛高的土壤仍會長期存在。醫(yī)院改革的作用，就好比復(fù)印機(jī)數(shù)量增多和結(jié)構(gòu)優(yōu)化。這個改革直接決定了我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系中其它資源的配置。這個資源配置不科學(xué)，其它的資源配置就會扭曲。

（作者系中共中央黨校研究室博士）