楊中旭

作為醫(yī)改方案制訂工程啟動以來第一個有意義的變革，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點將為醫(yī)改前行累積動力

繼“新農(nóng)合(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)”之后，“全民醫(yī)?！边~出了堅實的第二步。7月23日，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議在北京召開，國務院總理溫家寶與會并頒布《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，這標志著始于1998年的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”范圍正式擴展到城鎮(zhèn)居民。

轉(zhuǎn)眼之間，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立已近一年。作為醫(yī)改方案制訂工程啟動以來第一個有意義的變革，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點將為醫(yī)改前行累積動力。

醫(yī)?？蚣苴呁暾?/p>

7月16日，周一，住在北京市西城區(qū)三塔社區(qū)18號樓的劉女士下班回家時發(fā)現(xiàn)，樓門口貼上了展覽路街道社保所的通知：城鎮(zhèn)居民中無醫(yī)療保障的老年人(男年滿60周歲，女年滿50周歲)和非在校少年兒童參加大病醫(yī)療保險，7月16日到8月20日于社區(qū)居委會辦理申請登記參保手續(xù)。

在做了整整兩天研究、兩次撥打北京市社保咨詢電話12333之后，劉女士替5歲的兒子做了參保登記。按照北京市政府2007年11號文件和北京市勞動和社會保障局2007年95號文件的規(guī)定，她的兒子每年參保繳費50元，財政補助50元。

“你問我社區(qū)究竟有多少人有資格參加這一輪的醫(yī)保，我回答不上來，現(xiàn)在也沒工夫統(tǒng)計，到8月20號就能清楚了。”三塔社區(qū)居委會一位陳姓工作人員告訴《中國新聞周刊》。

就在與記者說話的間隙，一位78歲的老人走進居委會領參保的3份表格。陳耐心地告訴老人如何填寫，如何到戶口所在地社保所辦理存折并往里面存上300塊錢，“如果不清楚就讓子女代勞”。隨后老人在接受本刊采訪時說出自己的姓名的時候，陳迅即有了反應：“您就是寧興欽?享受低保?那您只需要存10塊錢存折工本費就行了，剩下的錢政府替您掏?！?/p>

在“致全市城鎮(zhèn)老年居民的一封信”中，北京市勞動和社會保障局這樣描述如何繳費：城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金是由個人繳費和政府補助而來的，籌資標準是每人每年1400元，您個人只需繳納300元，余下的1100元全由政府補助，也就是說，“每天繳納九毛錢，大病醫(yī)療保一年?！?/p>

在一個保險年度內(nèi)，老人可享受的累積支付最高限額為7萬元，兒童為17萬元。盡管老人繳費遠較兒童為多，但其發(fā)病比率更高，綜合之下，報銷最高限額反而不及兒童為多。同樣是住院，老人能夠報六成，兒童可達七成。

在醫(yī)院的選擇上，16家A類醫(yī)院、相關(guān)?？漆t(yī)院都在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保涵蓋范圍之內(nèi)，居民所需要選擇的3家定點醫(yī)院，均為就近就醫(yī)的社區(qū)醫(yī)院等小規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)。“這就是補需方的好處，我可以自由選擇?！眲倓倿閮鹤愚k理完參保手續(xù)的劉女士說。

盡管北京并不是此番全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議上正式啟動的試點城市，但從2004年以來，包括北京在內(nèi)的很多地方已經(jīng)先于中央啟動改革。各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一，繳費數(shù)額亦有很大差異。就全國而言，中央財政將為中西部每位參保人補助20元，并要求地方財政補助不得低于20元。通盤計算，全國財政每年的最低支出為120億元左右。

據(jù)本刊了解，在6月21日于江西南昌召開的中部地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點吹風會上，國務院副總理吳儀代表中央正式宣布了這一標準。隨后的6月28日和7月5日，國務院又召集東部和西部省份，分別在江蘇鎮(zhèn)江和甘肅蘭州召開了兩次吹風會。

在東部省份吹風會上，福建省提出，考慮到福建在東部省份中較為落后，請求中央能夠考慮將福建當成中西部省份看待，當時就得到了吳儀的首肯。

吹風會上，不斷有省份提請中央增加試點城市。考慮到很多地方已經(jīng)先行，中央隨后改變了每省兩個試點城市的初衷。到了7月23日會議正式召開之時，首批試點城市已經(jīng)達到了79個。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇偏差。其中，后者不擁有個人賬戶，節(jié)余也就不可結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度，平均繳費標準也較前者為低。

“醫(yī)改方案爭來爭去，只有城鎮(zhèn)居民這一塊因為好操作而獲得推動”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組一位專家告訴《中國新聞周刊》，“由于已經(jīng)有了城鎮(zhèn)職工這一塊現(xiàn)成的體系，盡管也有技術(shù)難題，但總體說來，試點工作只需擴容即可”。

去年召開的十六屆六中全會曾經(jīng)提出到2010年建成“全民醫(yī)?！钡哪繕?。根據(jù)中央計劃，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將在2008年覆蓋到全體農(nóng)民，此番加入的城鎮(zhèn)居民試點的具體規(guī)劃是：2007年啟動，2008年擴大，2009年覆蓋到80％，2010年達標。這樣，由城鎮(zhèn)職工、“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民三方組成的醫(yī)?？蚣芤掩呁暾?。

同時，由于試點使得醫(yī)保權(quán)重加大，改變了過去補貼供方——國有醫(yī)院的格局，意味著民營醫(yī)院只要搶得醫(yī)保這一“美人”歸，就可以在經(jīng)營方面叫板國有醫(yī)院，“事實上降低了社會資本進入醫(yī)院投資領域的門檻”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組專家說，“這在為下一步的改革累積動力”。

此前有傳聞說，醫(yī)改方案討論時，“補需方漸成主調(diào)”。勞動和社會保障部醫(yī)療保險司原副司長、中國醫(yī)保研究會副會長熊先軍在接受本刊采訪時指出，準確地講，補需方只是在本次試點中獲得確立，但在醫(yī)改方案中，補供方還是補需方，還遠未定局。

博弈“基本”

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點推進過程中，衛(wèi)生部與勞動和社會保障部兩大核心部委博弈的焦點在“基本”這兩個字上面。

作為大病統(tǒng)籌賬戶的管理方，業(yè)界一直將勞動和社會保障部看作“大病保險”的代言人。此番在做城鎮(zhèn)居民制度設計時，社保部門再次將重點放在住院，而對門診報銷著墨甚少。

在北京市的方案中，大病醫(yī)療保險主要解決住院醫(yī)療費用，以及惡性腫瘤放射化療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。也就是說，高血壓、糖尿病等主要在門診就醫(yī)的大范圍疾病都未被列入門診報銷目錄。

在這一問題上，衛(wèi)生部繼續(xù)以前的立場，要求勞動和社會保障部在制度設計時去掉“基本”二字，理由是：如果連高血壓、糖尿病這些最常見的疾病都不給保險，就稱不上“基本醫(yī)?！薄?/p>

面對質(zhì)疑，社保部門解釋說：“門診這一塊社保部門一定會管，現(xiàn)在暫時先由地方自行規(guī)定。全管起來需要一個過程，改革是要逐步推進的。”

社保部門堅持留用“基本”二字的背后，是因為“社保部門知道，如果這一次不寫進去‘基本這兩個字，門診那一塊就要被衛(wèi)生部門拿走了”，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組專家告訴《中國新聞周刊》，“社保部門只有守住這兩個字，才有可能在未來改革深入時繼續(xù)獨家持有城鎮(zhèn)醫(yī)保管理的權(quán)力?！?/p>

由于在就醫(yī)方面患者與醫(yī)護人員之間

具備天然的信息不對稱，從世界范圍來看，只有衛(wèi)生部門才能從專業(yè)角度防止院方的逐利醫(yī)保傾向。但在1998年中國政府機構(gòu)精簡的制度設計中，出于平衡部門利益的需要，城鎮(zhèn)醫(yī)保管理權(quán)被授予了勞動和社會保障部。

多年來，社保部門花費巨大精力，聘請醫(yī)護專業(yè)人員審核醫(yī)保報銷項目，“實際上，社保部門管不了也管不好?！鄙绫２块T人士對本刊說。

除了圍繞管理權(quán)的博弈，此番試點尚有兩處未盡完善之處，計劃外大學生和農(nóng)民工兩部分群體成為改革的邊緣人。

學生群體中，中小學在校學生由學校出面保險，計劃內(nèi)大學生享受國家公費醫(yī)療政策，惟有計劃外大學生，此番連待遇最低的城鎮(zhèn)居民這趟末班車都沒有趕上。在進行制度設計時，社保部門曾經(jīng)設想將計劃外大學生納入保險范圍，但遭到教育部門反對。

另外，由于各地對農(nóng)民工政策不一，農(nóng)民工這一群體中，存在著參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、無保險四種類型?？紤]到地方差異非常大，此番試點同樣將權(quán)力下放給了地方。

廣義醫(yī)改方案還在制訂

本來，衛(wèi)生部門負責的社區(qū)試點與社保部門負責的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點一直在同時推進，此番后者脫穎而出，在一些業(yè)內(nèi)人士看來，中央可能已經(jīng)意識到社區(qū)試點欠缺可操作性——如果兩者繼續(xù)并行，將造成在一個國家內(nèi)存在3套醫(yī)保支付系統(tǒng)的情況。如果說“新農(nóng)合”支付系統(tǒng)存在的客觀現(xiàn)實是城鄉(xiāng)二元體制，在城鎮(zhèn)存在兩套不同的支付系統(tǒng)，在世界各國的醫(yī)改實踐中沒有先例。

“我想提醒你注意，此醫(yī)改(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點)非彼醫(yī)改”，中國醫(yī)療保險研究會副會長、勞動和社會保障部醫(yī)保司原副司長熊先軍對本刊記者說，“一個廣義的醫(yī)改包括了三方面的內(nèi)容：上游的藥品流通體制改革、中游的醫(yī)療體制改革、下游的醫(yī)保體制改革。其中，上游和下游的改革盡管有這樣那樣的問題，但總體框架已經(jīng)與市場經(jīng)濟體制相匹配，惟有中游體制，還停留在計劃經(jīng)濟時代。”

“重要的是將醫(yī)院納入市場經(jīng)濟體制的管理框架內(nèi)，醫(yī)生可以自由流動，從而盤活三級衛(wèi)生資源。”勞動保障部門的官員告訴本刊。

去年9月多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立之時，并未在上、中、下游方面突出改革重點，而是將三者混成大鍋飯。熊先軍明確表示，重點不突出正是此輪醫(yī)改方案遲遲不能出臺的根源。

“在醫(yī)療體制改革中，社保部門能夠配合做的事情，就是醫(yī)護人員背后的福利制度如何轉(zhuǎn)軌”，熊先軍說，“當初文化體制改革時，文化部門把社保部門的很多個司都請去研究，包括養(yǎng)老司、工資司和醫(yī)保司都在內(nèi)，這才叫整體設計”。相形之下，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組中，社保部門只有醫(yī)保司參與，改革從最初的組織架構(gòu)上就是一只跛腳鴨。

在接受本刊采訪時，解放軍總醫(yī)院原院長朱士俊從組織架構(gòu)方面給出了具體的制度設計：為最大限度地回避部門紛爭，保障民眾利益，建議國務院成立專門的醫(yī)療改革委員會，“否則就是按下葫蘆起了瓢”。

在思路和組織架構(gòu)都未能清晰的背景下，已經(jīng)醞釀了將近一年的醫(yī)改方案仍未出爐。

從去年9月多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立，到今年元月確定6家學術(shù)機構(gòu)代為起草醫(yī)改方案的4個月內(nèi)，衛(wèi)生部與勞動和社會保障部就各自方案爭得難分難解。衛(wèi)生部堅持補供方，提出了“兩層構(gòu)架、雙重保障”的社區(qū)衛(wèi)生體系建設方案，財政總投入初步估算為2690億人民幣，而勞動和社會保障部、財政部堅持補需方，堅稱“只需盤活醫(yī)院存量，幾百億即可解決問題”。

學術(shù)機構(gòu)接手4個月之后，方案評審會于5月28、29日在北京市懷柔區(qū)召開，除了補需方、強調(diào)市場機制方面的呼聲略為加強之外，其他方面如醫(yī)療服務與籌資方面的分歧依舊。

身為方案評審會委員的朱士俊在會議結(jié)束之后告訴《中國新聞周刊》，8套方案中，尚無一套方案提交了醫(yī)院改革總體框架的研究報告。

此外，由于多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組分別與9家機構(gòu)簽署了保密協(xié)議，至今尚無完整方案披露。據(jù)本刊了解，方案中更多持有政府主導立場、補貼供方的方案還包括復旦大學、國務院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織，而其他學術(shù)機構(gòu)則更為側(cè)重補貼需方。值得一提的是，北京大學、世衛(wèi)組織、中國人民大學的方案頗有“騎墻派”的味道，即對供需雙方都補貼。

現(xiàn)在距離2008年“兩會”只剩下7個月左右的時間，5年一度的中央機構(gòu)改革方案也已在制定中。從時間上看，上述機構(gòu)改革方案到今日尚未定局，也就很難在未來5年內(nèi)理順管理權(quán)限上的邏輯。

“歸根結(jié)底，還是改革的動力在現(xiàn)階段小于阻力”，熊先軍說，“好在上游和下游的改革越徹底，越能顯示出中游改革的滯后。等到明年大家繼續(xù)感覺到‘看病難、看病貴的狀況仍然未有緩解，就會明白改革的欠賬到底在哪個地方了?！?/p>