蔣惠芬　茅儉英　金　凱

細(xì)菌性痢疾(菌?。┦怯芍举R痢疾桿菌引起的腸道傳染病。痢疾桿菌有4個(gè)群，至少可分47個(gè)血清型。由于菌痢流行的優(yōu)勢(shì)菌型較不穩(wěn)定，加上本區(qū)屬城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)，腸道傳染病爆發(fā)流行的危險(xiǎn)因素近階段還難以完全消除，導(dǎo)致近年來菌痢疫情居高不下，發(fā)病率由過去長期位居甲乙類傳染病發(fā)病的第2位，躍居2004、2005年首位。菌痢易引起食源性和水源性爆發(fā)的特點(diǎn)，隨時(shí)對(duì)本區(qū)公共衛(wèi)生安全構(gòu)成威脅。我們對(duì)寶山區(qū)2005年菌痢流行特征進(jìn)行分析，為本區(qū)制定菌痢防制策略提供科學(xué)依據(jù)。お

1資料與方法

資料來源于歷年寶山區(qū)菌痢疫情和監(jiān)測(cè)資料，根據(jù)資料分析疫情特征和監(jiān)測(cè)情況、藥敏結(jié)果。

2結(jié)果

2005年寶山區(qū)報(bào)告菌痢675例，發(fā)病率為57.24/10萬，其中現(xiàn)住人口菌痢352例，發(fā)病率為44.30/10萬；外來人口菌痢323例，發(fā)病率為84.06/10萬?，F(xiàn)住人口和外來人口菌痢發(fā)病率均位于全區(qū)甲乙類傳染病首位。

2.1疫情特征

2.1.1時(shí)間分布菌痢疫情有明顯的季節(jié)特征。2005年常住人口發(fā)病高峰在8~10月份，高峰期病例占全年病例的64.49%（227/352）。外來人口疫情高峰在7~9月份，占全年病例的70.59%（228/323）。2005年本區(qū)菌痢時(shí)間分布特征與2004年相似，外來人口菌痢疫情的高峰均比常住人口提早1個(gè)月（見圖1）。

2.1.2地區(qū)分布常住人口發(fā)病率前3位的地區(qū)分別是吳淞鎮(zhèn)街道（72.94/10萬）、顧村鎮(zhèn)（70.24/10萬）和海濱街道（68.94/10萬），外來人口發(fā)病數(shù)前3位依次是楊行鎮(zhèn)（60例）、大場(chǎng)鎮(zhèn)（53例）和顧村鎮(zhèn)（33例）。常住人口地區(qū)分布前3位主要在監(jiān)測(cè)點(diǎn)所在地區(qū)（吳淞、海濱）和外來人口比較集中的地區(qū)（顧村鎮(zhèn)），外來人口發(fā)病構(gòu)成前3位的地區(qū)全部是本區(qū)外來人口比較集中的地區(qū)。

2.1.3年齡與職業(yè)分布常住人口年齡組發(fā)病前3位依次是0~4歲組、5~9歲組和15~19歲組，發(fā)病率分別是254.22/10萬、114.54/10萬和75.76/10萬。外來人口病例構(gòu)成前3位的年齡組依次是0~4歲組、30~39歲組和20~29歲組，構(gòu)成比分別是30.65%（99/323）、16.41%（53/323）和15.48%（50/323），顯示菌痢病例仍以小年齡組居多。

病例職業(yè)構(gòu)成前3位，常住人口分別是學(xué)生占21.31%（75/352）、離退休人員占13.07%（46/352）和工人占11.36%（40/352）；外來人口依次是散居兒童占34.37%（111/323）、民工占27.55%（89/323）和學(xué)生，占10.22%（33/323）。學(xué)生位于常住人口菌痢發(fā)病首位，外來人口發(fā)病的第3位，這與本區(qū)腹瀉病監(jiān)測(cè)時(shí)，學(xué)生全部進(jìn)行菌痢培養(yǎng)有關(guān)；外來散居兒童發(fā)病高與其衛(wèi)生條件、衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，也與外來人口小年齡組發(fā)病高一致。

2.2菌痢發(fā)病危險(xiǎn)因素調(diào)查

2005年7—10月份，本區(qū)隨機(jī)抽查155例菌痢病例，按1∶1開展菌痢危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照調(diào)查。對(duì)發(fā)病前1周曾與菌痢病人接觸、住宅衛(wèi)生狀況差、有可疑飲食史、飲生水史、聚餐、飯前不洗手、便后不洗手、井（河）水洗菜洗瓜果、井（河）水洗漱及洗碗、排泄物未處理10個(gè)影響菌痢發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，在a=0.10水平上初步篩出4個(gè)可疑危險(xiǎn)因素：①病前1周內(nèi)有可疑飲食史（P＜0.001）；②飯前不洗手（㏄=0.026）；③住宅衛(wèi)生狀況差（P=0.091）；④便后不洗手（P=0.095）。

2.3監(jiān)測(cè)工作

2.3.1基本情況2005年本區(qū)腸道門診監(jiān)測(cè)點(diǎn)——上海市第一人民醫(yī)院寶山分院報(bào)告腹瀉初診數(shù)5 784例，菌痢采樣4 612例，檢出陽性126例，采樣率為79.74%，陽性率為2.73%，陽性病例占腹瀉初診數(shù)2.18%；同期本區(qū)另一監(jiān)測(cè)點(diǎn)——楊行地段醫(yī)院報(bào)告初診數(shù)1 345例，菌痢采樣425例，檢出陽性20例，采樣率為31.60%，陽性率為4.71%，陽性病例占腹瀉病例的1.49%；全區(qū)面上報(bào)告腹瀉初診數(shù)19 901例，采樣7 919例，檢出陽性460例，采樣率為39.79%，陽性率為5.81%，陽性病例占腹瀉病例的2.31%。

2.3.2型別監(jiān)測(cè)2005年寶山區(qū)設(shè)為國家在本市的一個(gè)菌痢監(jiān)測(cè)點(diǎn)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)工作在6月下旬正式啟動(dòng)，區(qū)疾控中心共接到基層送檢的陽性菌株550株，經(jīng)鑒定確診陽性504株，鑒定符合率為91.64%。504株陽性菌株全部是福氏和宋氏菌群，福氏與宋氏之比345∶159，型別構(gòu)成依次是F4c 占39.68%，宋氏占31.55%，F(xiàn)2b占8.13%， F1a占7.94%，F(xiàn)2a占6.35%，X變種和型別不明的F2型占1.98%，F(xiàn)4a 、F5b和Y變種各占0.6%，F(xiàn)5a占0.40%，型別不明的痢疾桿菌占0.2%。從全區(qū)型別監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)2005年菌痢流行的優(yōu)勢(shì)菌型主要是F4 c和宋氏痢疾桿菌（表1）。

2.3.3藥敏監(jiān)測(cè)按國家菌痢監(jiān)測(cè)點(diǎn)工作的要求，用統(tǒng)一的藥敏紙片，由區(qū)疾病預(yù)控制中心、上海市第一人民醫(yī)院寶山分院、 仁和醫(yī)院和大場(chǎng)醫(yī)院對(duì)497株痢疾桿菌，用10種抗生素（諾氟沙星、氨芐西林、頭孢噻吩、頭孢噻肟、慶大霉素、萘啶酸、阿莫西林、四環(huán)素、利福平、復(fù)方新諾明）進(jìn)行藥敏監(jiān)測(cè)。總敏感率≥50%的抗生素依次是頭孢噻肟（91.55%）、諾氟沙星（89.74%），頭孢噻吩（84.31%）、慶大霉素（69.01%）；耐藥性≥50%抗生素依次是四環(huán)素（96.58%）、利福平（96.18%）、萘啶酸（89.13%）、氨芐西林（87.32%）、復(fù)方新諾明（79.88%）、阿莫西林（55.73%）。除慶大霉素和阿莫西林的藥敏監(jiān)測(cè)福氏與宋氏差異較大外，其他抗生素藥敏監(jiān)測(cè)福氏與宋氏的敏感性或耐藥性基本一致，且福氏的敏感性大多弱于宋氏，耐藥性強(qiáng)于宋氏，可能與長期以來菌痢流行的優(yōu)勢(shì)菌型以福氏為主有關(guān)（表2）。お

3討論

菌痢疫情高發(fā)，但未發(fā)生爆發(fā)疫情，是本區(qū)2005年菌痢防治工作的重要成果。2004年以前本區(qū)曾發(fā)生數(shù)起程度不等的學(xué)校等集體單位菌痢爆發(fā)疫情，為此本區(qū)調(diào)整防病工作策略，將預(yù)防學(xué)校等集體單位菌痢等腸道傳染病爆發(fā)疫情作為防病工作的重中之重，通過推行一系列防治舉措來加大學(xué)校衛(wèi)生工作力度，近年來本區(qū)未發(fā)生一起菌痢爆發(fā)疫情。

外來人口菌痢流行高峰早于常住人口1個(gè)月，可能是外來人口菌痢流行固有規(guī)律和特征。近年來菌痢傳播主要以食源性傳播為主，本區(qū)外來人口從事工作與常住人口日常生活密切相關(guān)，發(fā)生疫情后，傳染源的發(fā)現(xiàn)和管理，傳播途徑的阻斷都存在一定的困難，可能會(huì)影響到常住人口疫情。提示要加強(qiáng)外來人口綜合衛(wèi)生管理，達(dá)到控制外來人口腸道傳染病疫情，進(jìn)而控制全區(qū)疫情的目標(biāo)。

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院2005年檢出志賀菌占全區(qū)20家醫(yī)院檢出病例的20.79%（126/606）。本區(qū)菌痢疫情以區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位報(bào)告為主，監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院所在地區(qū)疫情數(shù)較高與監(jiān)測(cè)點(diǎn)腸道門診比較規(guī)范、采樣檢測(cè)率高有關(guān)。為此，本區(qū)將繼續(xù)加強(qiáng)菌痢等腸道傳染病的監(jiān)測(cè)質(zhì)控，逐步縮小監(jiān)測(cè)點(diǎn)與面上監(jiān)測(cè)醫(yī)院的差異。

2001年以來，本區(qū)菌痢疫情持續(xù)回升，佐證了菌型轉(zhuǎn)換可能引起較高疫情這一觀點(diǎn)。1989—2000年，菌痢流行的優(yōu)勢(shì)菌型一直是F2a，1989 —1994年疫情較高但比較平穩(wěn)，1995—2000年疫情呈逐步下降的態(tài)勢(shì)。2001—2005年，菌痢流行的優(yōu)勢(shì)菌型不斷發(fā)生變遷，宋氏、福氏2b、4a、4c交替成為優(yōu)勢(shì)菌，表現(xiàn)出的流行特征是其他腸道傳染病的疫情比較平穩(wěn)，而菌痢疫情一直處在回升當(dāng)中。2005年疫情高發(fā)與2004年開始流行的新優(yōu)勢(shì)菌型F4c有關(guān)。

慶大霉素、阿莫西林藥物敏感性監(jiān)測(cè)在福氏與宋氏之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本區(qū)長期以來對(duì)慶大霉素監(jiān)測(cè)分析，本次藥敏監(jiān)測(cè)中慶大霉素對(duì)福氏和宋氏痢疾桿菌的敏感性分別是87.61%和29.11%，寶山分院監(jiān)測(cè)點(diǎn)1989—2004年的福氏和宋氏敏感性分別是94.70%（857/905）和97.82（269/275），楊行監(jiān)測(cè)點(diǎn)1997—2004年敏感性是91.95%（80/87）和81.25%（13/16）。2005年本區(qū)4家單位藥敏監(jiān)測(cè)宋氏痢疾桿菌對(duì)慶大霉素敏感性為24.32%~34.62%。上述監(jiān)測(cè)資料表明歷年來慶大霉素對(duì)宋氏痢疾桿菌敏感，另外也排除資料統(tǒng)計(jì)和檢驗(yàn)過程中的誤差。部分抗生素的耐藥性在菌群間存在較大差異原因還有待進(jìn)一步觀察。