內(nèi)容摘要：目前我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療雖取得了很大成效，但仍存在一些不足，文章重點(diǎn)介紹了日本的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，總結(jié)出其建設(shè)和發(fā)展中經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而在此基礎(chǔ)上，分析了我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題并提出了一些具體建議。

關(guān)鍵詞：日本；農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療

一、日本農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)概述

(一)政府強(qiáng)制性的國(guó)民健康保險(xiǎn) 日本的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在20世紀(jì)30年代就已經(jīng)有所萌芽，戰(zhàn)時(shí)頒布的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》)開始把健康保險(xiǎn)的范圍普及到農(nóng)村的農(nóng)民。根據(jù)戰(zhàn)局的發(fā)展，1941年日本修改了《國(guó)民健康法》，把自愿參加保險(xiǎn)改為強(qiáng)制性參加，這樣日本開始進(jìn)入了全民保險(xiǎn)的第一階段。但戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束后，國(guó)民健康保險(xiǎn)的參加人數(shù)只有戰(zhàn)前總?cè)藬?shù)的40％左右，為了扭轉(zhuǎn)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的困境，政府采取了一系列措施，并于1958年9月頒布1959年開始實(shí)施新的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，它的主要宗旨是解決農(nóng)民及小手工業(yè)者無醫(yī)療保險(xiǎn)的問題，縮小城鄉(xiāng)之間、企業(yè)之間在保險(xiǎn)覆蓋率和保險(xiǎn)待遇上的差距。到1961年，日本進(jìn)入了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)代。隨著情況的變化，《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》又幾經(jīng)修改以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們醫(yī)療保障的需要。

國(guó)民健康保險(xiǎn)由國(guó)家和地方政府直接管理，農(nóng)民、個(gè)體手工業(yè)者、自由職業(yè)者等都屬于其保險(xiǎn)對(duì)象，國(guó)民健康保險(xiǎn)的第一保險(xiǎn)者是政府，但政府并不直接經(jīng)辦保險(xiǎn)，而是交給“國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)”(簡(jiǎn)稱“國(guó)保聯(lián)”)經(jīng)辦。它是由市町村聯(lián)合舉辦的一個(gè)公營(yíng)組織，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)的實(shí)施運(yùn)作。

國(guó)民健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)各個(gè)家庭收入水平的不同交納的水準(zhǔn)也有所不同。為了保證國(guó)民健康保險(xiǎn)的持續(xù)運(yùn)營(yíng)，國(guó)家和地區(qū)一般都給予補(bǔ)助。具體的補(bǔ)助比例視市町村的財(cái)政情況而定。對(duì)低收入者減免的保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家1/2、都道府縣1/4、市町村1/4比例分擔(dān)；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過高的市町村，由都道府縣和市町村兩級(jí)政府進(jìn)行費(fèi)用審核。過高的醫(yī)療費(fèi)，除用保險(xiǎn)基金補(bǔ)償外，國(guó)家、都道府縣和市町村三級(jí)政府各分擔(dān)1/6。2002年，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的修訂中，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例作了調(diào)整，修訂后的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：70歲以上者自負(fù)10％醫(yī)療費(fèi)用(收入在一定水平以上者要自負(fù)20％)；3至69歲者自負(fù)30％；3歲以下者自負(fù)20％。

保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按繳納期限到區(qū)市町村銀行郵局的窗口繳納或通過銀行帳戶自動(dòng)轉(zhuǎn)帳，保險(xiǎn)給付主要是醫(yī)療費(fèi)的給付，一般需自己負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的30％，醫(yī)療保險(xiǎn)組織負(fù)擔(dān)70％。此外，還有分娩育兒一次性補(bǔ)助金、高額療養(yǎng)費(fèi)、喪葬費(fèi)等。

(二)互助保險(xiǎn)組合

20世紀(jì)50年代中期。日本農(nóng)村的農(nóng)產(chǎn)分散、生活貧困，雖然國(guó)民健康保險(xiǎn)可以報(bào)70％的醫(yī)療費(fèi)用，但一些農(nóng)民仍無法支付另外30％的醫(yī)療費(fèi)用，甚至有的不能支付國(guó)民健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)。而國(guó)家財(cái)政此時(shí)全額負(fù)擔(dān)農(nóng)民的保險(xiǎn)費(fèi)用也不可能。日本針對(duì)這種小農(nóng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)出臺(tái)了一些基本政策：政府以立法的形式要求分散的小農(nóng)戶組成全國(guó)統(tǒng)一的互助團(tuán)體和發(fā)展地方網(wǎng)絡(luò)，全國(guó)團(tuán)體就互助醫(yī)療、互助養(yǎng)老等問題與政府直接對(duì)話，并在協(xié)商決策后通過其地方網(wǎng)絡(luò)全面推行。日本的農(nóng)民互助保險(xiǎn)組合既不同于商業(yè)保險(xiǎn)，也不同于政府舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。它的資金由所有成員交納的會(huì)費(fèi)及保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成。而且它不需要像商業(yè)保險(xiǎn)一樣由保險(xiǎn)代理人推銷。因?yàn)閰⒓颖ｋU(xiǎn)的人相互之間比較熟悉，他們交的錢全部用在了自己的身上，通過他們之間的互助，極大的減輕了個(gè)人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)在，日本幾乎人手一份互助保險(xiǎn)。

(三)“赤腳醫(yī)生”培養(yǎng)制度

盡管日本農(nóng)民可以享受國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)和其自發(fā)組織的互助保險(xiǎn)，但是還有一部分地區(qū)基本處于“有保險(xiǎn)、無醫(yī)療”的狀態(tài)，農(nóng)民就醫(yī)比較困難，因?yàn)檫@些地區(qū)沒有人愿意去當(dāng)“赤腳醫(yī)生”，為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)。政府可以在資金上支持這些地區(qū)的醫(yī)療保健工作，但是，要如何動(dòng)員醫(yī)師去這些地區(qū)工作成為一大難題?；诖耍毡驹?2年前成立了“自治醫(yī)科大學(xué)”，專門培養(yǎng)去偏僻地區(qū)工作的醫(yī)生，該學(xué)校畢業(yè)的學(xué)生讀書時(shí)的學(xué)費(fèi)由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，畢業(yè)后可以享受公務(wù)員待遇。但必須去農(nóng)村工作9年，而且有5年要在偏僻地區(qū)。目前，其畢業(yè)生遍布全國(guó)各地。工作滿9年的，愿意繼續(xù)留在農(nóng)村地區(qū)工作的很少。因此，這一方法還有待改進(jìn)。

另外，日本人口的老齡化問題日益嚴(yán)重，為了迎接逐漸到來的老齡化及消除地區(qū)之間醫(yī)療水平的差距，日本大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，并于2000年推出了老人介護(hù)保險(xiǎn)制度。介護(hù)保險(xiǎn)的對(duì)象主要是65歲以上的老人，如果需要介護(hù)，先由本人向市町村提出書面申請(qǐng)，經(jīng)過與醫(yī)生談話、派調(diào)查員調(diào)查等一系列手續(xù)后，如被確定需要介護(hù)，就會(huì)有專業(yè)的介護(hù)師來幫助申請(qǐng)人制定介護(hù)計(jì)劃。一般在實(shí)施半年后，再進(jìn)行調(diào)整。

二、日本農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)及啟示

日本的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)歷經(jīng)挫折，從無到有、從低覆蓋到高覆蓋，最終建立了既有國(guó)家強(qiáng)制保險(xiǎn)又有農(nóng)民自己互助合作保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障體系。日本的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療有重要的啟示作用：

(一)在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過程中注重政府的作用

醫(yī)療保障是公共衛(wèi)生保健，是典型的社會(huì)“公共物品”。而公共物品一般具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的特點(diǎn)，因此公共物品的提供一般都以政府為主。而且，農(nóng)民是弱勢(shì)群體，完全靠自己的力量根本無法解決其醫(yī)療保障問題，這也使得政府必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。日本的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過程中政府發(fā)揮了重要作用。在政府強(qiáng)制性的保險(xiǎn)中政府是第一保險(xiǎn)人，它既參與農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、經(jīng)營(yíng)和管理，又為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)提供財(cái)政補(bǔ)貼。而互助保險(xiǎn)組合，雖然是農(nóng)民自發(fā)組織的機(jī)構(gòu)，但是它的設(shè)立、運(yùn)作完全按照國(guó)家相關(guān)的法律和內(nèi)部規(guī)章，接受政府和協(xié)會(huì)成員的監(jiān)督。可以看出，無論是政府強(qiáng)制保險(xiǎn)還是互助保險(xiǎn)，政府在其中都承擔(dān)了相關(guān)的責(zé)任，保障了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的正常有序的運(yùn)作。

(二)在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過程中注重法律的作用

法律可以保證制度的穩(wěn)定性、權(quán)威性，避免制度的隨意性，增強(qiáng)制度的可信賴性，日本在20世紀(jì)30年代就頒布了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，之后又隨著時(shí)間的推移、環(huán)境的變化，幾次修改《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，以適應(yīng)保險(xiǎn)發(fā)展的需要。除了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，日本還指定了其它一系列相關(guān)法律法規(guī)，以保障農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。而且，日本的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”在整個(gè)管理經(jīng)營(yíng)監(jiān)督過程的每個(gè)環(huán)節(jié)都有法律的制約，法律制約的效應(yīng)遠(yuǎn)大于權(quán)力制約效應(yīng)，保證了機(jī)構(gòu)運(yùn)行暢通無阻。上升到法律層次，使農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有了提高，增強(qiáng)了其對(duì)保險(xiǎn)的信任程度。

(三)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣，保障全面

日本的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行，甚至1961年就進(jìn)入了全民醫(yī)療的時(shí)代，具有覆蓋面廣、參保人數(shù)多的特點(diǎn)，這符合保險(xiǎn)學(xué)的基本原理——大數(shù)原則。而且，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)給付除了醫(yī)療費(fèi)、入院時(shí)的飲食費(fèi)、療養(yǎng)費(fèi)、高額醫(yī)療療養(yǎng)費(fèi)、特定醫(yī)療療養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用外，還給付包括生育養(yǎng)育補(bǔ)助費(fèi)、喪葬費(fèi)在內(nèi)的其它一些費(fèi)用。這種廣泛覆蓋、全面保障的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)使得農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)大大減輕，不必“有病不治”或擔(dān)心“因病返貧”，因?yàn)閰⒓颖ｋU(xiǎn)的每個(gè)人都有受益的機(jī)會(huì)。

(四)老人的醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立

日本迎來了老齡化的高潮，為了迎接這種高潮的到來，以及解決日益增加的老人醫(yī)療費(fèi)用等問題，日本把老人的醫(yī)療保健從一般人的健康保險(xiǎn)體系中剝離出來，形成了相對(duì)獨(dú)立的體系。老人的醫(yī)療費(fèi)用有個(gè)人、政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。超過70歲的一般老人，負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的10％，有一定收入的老人負(fù)擔(dān)20％，剩余部分由政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)。一般保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)比例較大，但政府會(huì)不時(shí)給予補(bǔ)貼以彌補(bǔ)其損失。這就很大程度上減輕了老人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使他們能夠在支付很少比例的醫(yī)療費(fèi)用的情況下得到較好的治療。

(五)比較完善的醫(yī)療服務(wù)體系

日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須經(jīng)保險(xiǎn)組織審核，合格者才能提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。為了更好的服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)，日本政府授權(quán)都道府縣政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定社區(qū)的醫(yī)療計(jì)劃，包括醫(yī)療服務(wù)區(qū)域的設(shè)定、病床數(shù)的設(shè)定、確保充足的醫(yī)務(wù)人員等，并且。對(duì)醫(yī)療法人的經(jīng)營(yíng)范圍加以明確，并加強(qiáng)監(jiān)督管理，定期對(duì)其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行審查、認(rèn)定。為了解決偏遠(yuǎn)地區(qū)特別是山村地區(qū)就醫(yī)難的狀況，建立了“自治醫(yī)科大學(xué)”，其畢業(yè)生須到農(nóng)村服務(wù)9年，其中偏遠(yuǎn)地區(qū)5年。這一系列措施使得日本的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)得以順利開展。

三、借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療

我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年9月1日開始試點(diǎn)工作，截至2007年9月30日，全國(guó)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣(市、區(qū))達(dá)到2448個(gè)。占全國(guó)總縣(市、區(qū))的85.53％，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口7.26億，參合率為85.96％?？梢?，我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)取得了顯著成效，但不可否認(rèn)，在建設(shè)過程中還存在一些不足，需要我們?nèi)フJ(rèn)識(shí)、去改進(jìn)。

(一)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)中存在的問題

1 政府的作用沒有充分發(fā)揮

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的一部分，是一種“公共物品”，政府在其中應(yīng)當(dāng)起重要作用。但就我國(guó)目前的情況看，政府的作用遠(yuǎn)沒有充分發(fā)揮：一是中央政府的財(cái)政資金投入雖然逐年增加。但是與城鎮(zhèn)相比，農(nóng)村居民享有的醫(yī)療衛(wèi)生資源要少得多。而地方財(cái)政多是吃飯或補(bǔ)貼財(cái)政，在資金投入上也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；二是沒有上級(jí)政府的監(jiān)督和有效激勵(lì)機(jī)制，地方政府沒有主動(dòng)解決農(nóng)民醫(yī)保問題的動(dòng)力。再加上在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的過程中，時(shí)間緊，任務(wù)重，政策宣傳和引導(dǎo)工作不夠深入。一些地方政府把推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為“形象工程”，工作方法不得當(dāng)，使得農(nóng)民對(duì)參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生了抵觸情緒，缺乏參保積極性。

2 相關(guān)法律法規(guī)不規(guī)范

農(nóng)村合作醫(yī)療不能持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展的一個(gè)主要原因是法律的缺位。法律所具有的強(qiáng)制性、穩(wěn)定性，不僅使法律所規(guī)定的參加合作醫(yī)療各方的權(quán)利和義務(wù)得以實(shí)現(xiàn)和履行，而且可以避免人為隨意性。而我國(guó)關(guān)于農(nóng)村社會(huì)保障的立法是一個(gè)長(zhǎng)期被忽略的領(lǐng)域，甚至在許多方面仍屬空白，其中，關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的除《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見》外，具體指導(dǎo)基層實(shí)踐的法律法規(guī)還沒有頒布，這與農(nóng)村居民占國(guó)民的絕大多數(shù)、農(nóng)業(yè)是國(guó)民經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不太相稱。

在這種法規(guī)規(guī)范不明確、可操作性不強(qiáng)的情況下，這一工作更多地是以行政命令的方式來推行的，而這種推行方式使得各參與主體缺乏工作的積極性，工作上有很大的隨意性，如果地方不重視，工作不抓實(shí)、抓細(xì)。工作方法簡(jiǎn)單，片面趕進(jìn)度、求數(shù)量，就會(huì)造成不好的影響。

3 實(shí)施過程存在逆向選擇和逆向轉(zhuǎn)移支付

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施是為了讓農(nóng)民看得起病，避免因病致貧、因病返貧，不論男女老幼，繳納的保險(xiǎn)費(fèi)均相同，在這種情況下。就可能出現(xiàn)逆向選擇和逆向轉(zhuǎn)移支付，

人們的健康狀況不同，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也不同。年輕的身體健康的人不愿意花錢參加合作醫(yī)療，認(rèn)為自己得病的可能性比較小，參加合作醫(yī)療只是交錢替別人做貢獻(xiàn)，自己不會(huì)得到好處；經(jīng)濟(jì)條件比較好的家庭又認(rèn)為合作醫(yī)療保障的水平低，保障面窄，不能滿足自己的需要，因此寧愿去參加商業(yè)保險(xiǎn)而不愿意參加合作醫(yī)療。而年老的或年幼的、健康狀況比較差、經(jīng)濟(jì)收入比較低的家庭則會(huì)積極購(gòu)買這種保險(xiǎn)，因?yàn)檫@些家庭的成員得病的幾率比較高，需要參加保險(xiǎn)。而低收入又使得他們沒有更多的資金去參加商業(yè)保險(xiǎn)，合作醫(yī)療正好符合了他們對(duì)保險(xiǎn)的需要。即使如此，也會(huì)有一部分家庭負(fù)擔(dān)不起這部分費(fèi)用。人心不齊加上允許自愿參與，這導(dǎo)致合作醫(yī)療面臨嚴(yán)重的逆向選擇問題。

目前在我國(guó)部分農(nóng)村地區(qū)實(shí)行的是政府補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合的醫(yī)療制度，同時(shí)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制，而且設(shè)立了較高的自付率，也就是說自己需要支付比較高的費(fèi)用。在這種情況下，一部分貧困家庭仍然會(huì)因?yàn)闊o力支付大額的醫(yī)療費(fèi)用而放棄求醫(yī)。這種狀況不僅導(dǎo)致部分人口無法受益，而且還會(huì)導(dǎo)致逆向轉(zhuǎn)移支付。因?yàn)楦蝗讼鄬?duì)來說更有能力支付政府補(bǔ)貼后余下的需要自付的費(fèi)用，也就更有可能參加保險(xiǎn)，進(jìn)而享受政府提供的補(bǔ)貼以及相應(yīng)的醫(yī)療保障。這樣富人既富又有保障，窮人越窮越?jīng)]有保障，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者轉(zhuǎn)移支付和緩解社會(huì)不平等的基本原則。

4 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件落后，人員素質(zhì)比較低

雖然全國(guó)大部分省市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有衛(wèi)生院，村里有診所，但是相對(duì)來說，設(shè)備比較簡(jiǎn)陋，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)比較低，并不能滿足參合農(nóng)民的就醫(yī)要求。目前，農(nóng)村的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施不容樂觀：一是醫(yī)療設(shè)備落后，財(cái)政投入比較少。較少的財(cái)政投入使得農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有足夠的資金購(gòu)入先進(jìn)的設(shè)備。這樣，他們就只能對(duì)一些小病進(jìn)行診治，而對(duì)那些急癥、危癥就束手無策了；二是醫(yī)療人員素質(zhì)低。由于農(nóng)村地區(qū)相對(duì)比較艱苦，高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人才一般不愿意去，而原有的醫(yī)務(wù)人員一般都沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，技術(shù)水平有待提高；三是用藥不合理，進(jìn)藥渠道混亂。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入與藥費(fèi)掛鉤，因此他們常常會(huì)給病人開貴藥以賺取差價(jià)，導(dǎo)致農(nóng)民就診費(fèi)用過高。而且他們的進(jìn)藥渠道比較混亂，可能會(huì)有假藥充斥市場(chǎng)。

5 沒有考慮全部的流動(dòng)人口

當(dāng)前我國(guó)每年都有一億左右的農(nóng)村流動(dòng)人口，越來越多的農(nóng)村人口流入城市，這是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的重要因素，但是，這也隨之帶來一個(gè)問題，就是這些人員的醫(yī)療保險(xiǎn)怎么辦。在《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》中指出“在一些農(nóng)民工集中生活的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加合作醫(yī)療農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就近看病就醫(yī)，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)”。這解決了農(nóng)民工比較集中的地區(qū)的農(nóng)民工的就醫(yī)問題，但是那些農(nóng)民工相對(duì)比較分散的地區(qū)的農(nóng)民工可以說正處在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的真空地帶——由于沒有正式戶籍，他們沒有資格參加城市醫(yī)療保險(xiǎn)，而若參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療就可能需要返回原住地去看病才能報(bào)銷相應(yīng)的費(fèi)用，因此，從經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療保障需求的角度出發(fā)，我們還需進(jìn)一步探討農(nóng)民工參加社會(huì)醫(yī)療保障的理論依據(jù)，探討建立與本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的外來人口醫(yī)療保障制度途徑，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的完善和發(fā)展。

(二)借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療

1 充分發(fā)揮政府在推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)中的作用

一方面農(nóng)村醫(yī)保體系建設(shè)中，中央政府要建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的農(nóng)村醫(yī)保政策。以法律和規(guī)章制度的形式明確各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的比例，并加大對(duì)農(nóng)村基本醫(yī)療保障的投入力度。公共衛(wèi)生防疫、婦幼保健以及傳染病多發(fā)病等等是農(nóng)村醫(yī)保制度建設(shè)的重點(diǎn)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的最小投入最大產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防疾病應(yīng)該優(yōu)先于治療疾病。據(jù)專家測(cè)算，心血管病預(yù)防花上1元錢，醫(yī)療費(fèi)就能省8.59元，在農(nóng)村基本醫(yī)保的資金投入上財(cái)政是可以承擔(dān)的，以我國(guó)近4萬億財(cái)政收入來看，即使各級(jí)政府對(duì)10億農(nóng)民進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付，以人均20元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)，全國(guó)各級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付為200億元，只占預(yù)算的0.05％，對(duì)財(cái)政的壓力不會(huì)很大。政府為農(nóng)民在基本醫(yī)保制度上投入不僅在經(jīng)濟(jì)上高效可行，而且也減少了農(nóng)民由于預(yù)防意識(shí)不足進(jìn)而得病甚至惡化的概率，保障農(nóng)民享受基本醫(yī)療保障。同時(shí)，還可以通過國(guó)家的投入引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面資金的注入，拓展資金的來源渠道，尤其是在發(fā)達(dá)地區(qū)提倡和開展社會(huì)捐助行為，給予捐助的企業(yè)和個(gè)人一定的稅收減免政策，激勵(lì)他們充實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

另一方面地方政府要提高推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)保的積極性，農(nóng)民群眾是醫(yī)保的最終受益者，要加強(qiáng)農(nóng)民的思想宣傳工作，讓廣大農(nóng)民意識(shí)到這種制度是在政府的幫助、主導(dǎo)下的一項(xiàng)農(nóng)民互助共濟(jì)保障制度，它不是政府的一項(xiàng)恩惠，也不是農(nóng)民的一項(xiàng)負(fù)擔(dān)。只要耐心、細(xì)致、扎實(shí)地做好工作，農(nóng)村醫(yī)保制度就能贏得廣大農(nóng)民群眾真心支持和擁護(hù)，農(nóng)民也一定會(huì)自愿參加。各級(jí)政府應(yīng)強(qiáng)化宣傳作用，利用下發(fā)文件、廣播、電視、報(bào)紙等喜聞樂見的形式向農(nóng)民廣泛宣傳參加醫(yī)保的好處，讓農(nóng)民對(duì)自己的權(quán)利義務(wù)、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)籌集和使用、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷等問題有所了解，提高農(nóng)民自我保健意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，讓農(nóng)民自覺自愿參保。

2 政府盡快出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利實(shí)施提供法律支持

我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施主要是依靠高度集中統(tǒng)一的行政干預(yù)和行政政策，缺乏法律的權(quán)威性和強(qiáng)制性，要保證我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，同樣必須有健全的法律法規(guī)作為后盾。

目前我國(guó)農(nóng)村保障覆蓋率低，籌資困難，保障形式不一且管理比較混亂。在初級(jí)衛(wèi)生保健、衛(wèi)生管理體制、服務(wù)體系建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革、農(nóng)民健康保障辦法和藥品管理等方面的配套法規(guī)政策至今尚未出臺(tái)，這使得農(nóng)村醫(yī)保體系的健全和完善仍存在法律機(jī)制上障礙，從而造成農(nóng)村醫(yī)療保障制度缺乏強(qiáng)有力的法律保障。因此。政府應(yīng)盡快出臺(tái)關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的法律法規(guī)，以法律的穩(wěn)定性、強(qiáng)制性和權(quán)威性加強(qiáng)各部門對(duì)合作醫(yī)療制度的心理預(yù)期和農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療制度的信心，在此基礎(chǔ)上規(guī)范和引導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立和運(yùn)行，通過立法對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障模式、保障制度形式、保障基金籌集、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品管理、醫(yī)療費(fèi)用及支出范圍、農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)、管理機(jī)構(gòu)等方面加以規(guī)定。

另外。由于我國(guó)農(nóng)村地域廣闊，地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)等方面存在不平衡，因此，各地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村實(shí)際情況制定相應(yīng)的地方性法規(guī)和規(guī)章，這些地方性法規(guī)和規(guī)章必須與全國(guó)性法律、法規(guī)不抵觸，并且利于當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作更好地開展。

3 改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件，提高醫(yī)療人員素質(zhì)

對(duì)于廣大農(nóng)民來說，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院等是最便捷現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)場(chǎng)所。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)要吸引農(nóng)民參加，關(guān)鍵一點(diǎn)就是要為他們提供便利、快捷并且高水平的服務(wù)。然而我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是在設(shè)施還是從業(yè)人員素質(zhì)上都處于比較落后的階段。因此。國(guó)家應(yīng)該加大對(duì)基層醫(yī)療設(shè)施的投資，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)。而農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也應(yīng)注意服務(wù)方式的改善和人員素質(zhì)的提高，首先，國(guó)家要加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入，為它們配備X光機(jī)、B超、心電圖等大型醫(yī)療設(shè)備，甚至可以配備救護(hù)車，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的條件；其次，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)從參保農(nóng)民的角度出發(fā)，深入調(diào)查研究，真正了解不同農(nóng)民的需要與需求，開發(fā)多層次衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品，以提高參保農(nóng)民的滿意度；最后，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療人員的培訓(xùn)，培養(yǎng)高素質(zhì)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍：一是加強(qiáng)在職鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，可以采取培訓(xùn)與進(jìn)修相結(jié)合的辦法，組織現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員到縣級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)修或進(jìn)行專業(yè)短期培訓(xùn)和崗位技能培養(yǎng)，二是積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)城市優(yōu)秀人才支援農(nóng)村的醫(yī)療建設(shè)，對(duì)他們進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，以提高農(nóng)村醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)和技能，三是提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的待遇水準(zhǔn)，把物質(zhì)激勵(lì)與精神激勵(lì)有機(jī)地結(jié)合。以保留現(xiàn)有人員，吸引衛(wèi)生人才，激發(fā)他們的熱情和創(chuàng)造潛能，使他們更好地為推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利開展、改善農(nóng)村健康環(huán)境作貢獻(xiàn)。

4 為流動(dòng)人口提供適當(dāng)?shù)暮献麽t(yī)療服務(wù)

由于農(nóng)村人口流動(dòng)越來越多，他們有的長(zhǎng)期在外打工，有的農(nóng)閑時(shí)外出打工，要參加農(nóng)合時(shí)通常找不到這些人，即使找到，由于合作醫(yī)療的報(bào)銷一般局限在當(dāng)?shù)氐闹付ㄡt(yī)院等多種原因，他們對(duì)于在當(dāng)?shù)貐⒓雍献麽t(yī)療常常也沒有太大的興趣。合作醫(yī)療制度如何與外出人員實(shí)現(xiàn)對(duì)接，還沒有理想的解決辦法，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來考慮，隨著城鄉(xiāng)差別的逐步弱化，將中國(guó)所有居民納入一個(gè)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系是大勢(shì)所趨，正如其它國(guó)家，包括菲律賓、泰國(guó)和越南，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或正在進(jìn)行的那樣。但是，我國(guó)現(xiàn)在還不能建立全民保險(xiǎn)。在這種情況下，可以嘗試在全國(guó)設(shè)立一批新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。在這些醫(yī)院就診的人員都可以持參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有效證件報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。另外，流動(dòng)人口與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系后，由用人單位為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，用人單位和個(gè)人共同承擔(dān)繳費(fèi)的義務(wù)。

(責(zé)任編輯：楊 茜)