“醫(yī)院是預(yù)防目標(biāo)失敗的具體象征”

19世紀(jì)60年代?？苹尼t(yī)院興起之前，社區(qū)在衛(wèi)生服務(wù)中一直占據(jù)著主導(dǎo)地位，患者在家里接受治療是最常見(jiàn)的就醫(yī)方式。后來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生的藥箱已容納不下各式的治療設(shè)備，醫(yī)院才成為醫(yī)學(xué)的象征。

醫(yī)院在衛(wèi)生服務(wù)中的統(tǒng)治地位與在治療傳染性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式有著直接的關(guān)系。但隨著人類疾病譜和死因譜的改變，非傳染性疾病和慢性退行性疾病逐漸增加，同時(shí)，人們對(duì)健康也有了新的認(rèn)識(shí)，健康不再僅僅是指沒(méi)有疾病，而是身體、精神和社會(huì)生活諸方面的一種完好狀態(tài)。正是在這樣的背景下， 美國(guó)的恩格爾教授(B. Engle)提出了生物－心理－醫(yī)學(xué)模式。

基于這種新的理念，醫(yī)院作為衛(wèi)生服務(wù)的“霸主”地位遭到了懷疑，其局限性逐漸為人們所認(rèn)識(shí)。醫(yī)院只為患病的人服務(wù)，通常只治療急性疾病，并且各種檢查的價(jià)格昂貴，目標(biāo)是治療而非預(yù)防?？梢哉f(shuō)，“醫(yī)院是預(yù)防目標(biāo)失敗的具體象征?！?20世紀(jì)中葉之后，社區(qū)性的衛(wèi)生服務(wù)作為一種不同于傳統(tǒng)的?？漆t(yī)療服務(wù)的服務(wù)模式重新興起。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的四大特點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)以病人為中心，而不是以疾病為中心。Ian McWhinney 曾說(shuō)，“以病人為中心的方法之基本點(diǎn)，是醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的醫(yī)生為中心的方法是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來(lái)，并以他們自己的病理學(xué)參照框架去解釋病人的疾患。” 以病人為中心，要求將患者看作有個(gè)性有感情的人，而不僅是疾病的載體；治療不僅是尋找有病的器官，更主要的是維護(hù)患者的整體健康。因此，醫(yī)生在進(jìn)行疾病的診斷和治療的同時(shí)要關(guān)注患者的發(fā)病與患病經(jīng)歷，思想與態(tài)度，尤其是對(duì)疾病的擔(dān)心與恐懼感、疾病對(duì)機(jī)體與身心功能的影響、對(duì)治療方案的期望等。換言之，醫(yī)生與患者是合作伙伴關(guān)系，而不是簡(jiǎn)單的治療與被治療關(guān)系。

為人們提供持續(xù)性而非即時(shí)性的服務(wù)。新的醫(yī)療模式的服務(wù)對(duì)象既包括患者，也包括亞健康人群和健康人群，提供的是從生到死的全過(guò)程服務(wù)。人生的各個(gè)階段——孕產(chǎn)期、新生兒期、嬰幼兒期、兒少期、青春期、更年期、老年期直至瀕死期出現(xiàn)的一些病患都可覆蓋在社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)中；同時(shí)，患者在患病－治療－康復(fù)的各個(gè)階段，社區(qū)醫(yī)療都負(fù)有一、二、三級(jí)預(yù)防的不間斷的責(zé)任，因此醫(yī)患雙方是一種相對(duì)固定的長(zhǎng)期關(guān)系，這與專科醫(yī)療的即時(shí)性服務(wù)形成了明顯的區(qū)別。

以家庭、社區(qū)而不是醫(yī)院為基礎(chǔ)的照顧。由于人們的大多數(shù)常見(jiàn)病和慢性病并不需要住院治療，因此，家庭和社區(qū)便是最好的服務(wù)場(chǎng)所，它既方便，花費(fèi)又少，能較有效地控制醫(yī)療成本。人們相信，“使人能夠從疾病中康復(fù)的唯一場(chǎng)所是社會(huì)生活的自然環(huán)境，即家庭。”在家里，疾病處于“自然狀態(tài)”，家人的幫助和安慰是最好的藥物。社區(qū)也是患者所屬和所熟悉的地方。

是衛(wèi)生保健體系的門戶和基礎(chǔ)，為病人提供方便、及時(shí)、價(jià)格低廉的可及性服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生為病人提供的是第一線的醫(yī)療照顧，是公眾為自己的健康問(wèn)題尋求幫助時(shí)最先接觸、最經(jīng)常利用的基層衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)病人而言，它的服務(wù)在地理上是接近的、使用上是方便的、價(jià)格上是適宜的、關(guān)系上是親近的，有著專科治療所不具備的諸多優(yōu)勢(shì)。

社區(qū)參與的兩種模式

世界衛(wèi)生組織1989年的工作報(bào)告中把社區(qū)參與分為兩種模式：一種是作為手段的參與，另外一種是作為目的的參與。

作為手段的社區(qū)參與模式又被稱為“以目標(biāo)為導(dǎo)向”的參與，“自上而下”的參與。它是由政府和醫(yī)療部門決定衛(wèi)生服務(wù)的特定目標(biāo)，然后說(shuō)服社區(qū)居民主動(dòng)參與，如預(yù)防免疫。在該模式中，社區(qū)參與最主要的體現(xiàn)在疾病控制方面。社區(qū)參與的內(nèi)容在規(guī)劃者和醫(yī)務(wù)人員限定的范圍內(nèi)，對(duì)服務(wù)結(jié)果的衡量則是以健康狀況改進(jìn)的比率為最終標(biāo)準(zhǔn)（如人均壽命的延長(zhǎng)和嬰幼兒死亡率的下降等）。

作為目的的社區(qū)參與模式又被稱為“賦權(quán)”式參與，“自下而上”的參與。它鼓勵(lì)社區(qū)居民自己決定資源的分配和優(yōu)先發(fā)展的項(xiàng)目，群眾的參與是為了讓他們?yōu)樽约旱陌l(fā)展承擔(dān)更多的責(zé)任，為此需要賦予他們相關(guān)的技能、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)參與，當(dāng)?shù)鼐用竦男枰玫綕M足，環(huán)境得以改變，他們的自信和社區(qū)的和諧得以建立。這種途徑不同于傳統(tǒng)的行政模式，它需要的是新理念和新方法，賦權(quán)給人民，開(kāi)發(fā)他們的知識(shí)、技能、自信和社會(huì)資本，為社區(qū)自身的發(fā)展承擔(dān)責(zé)任。這些也正是世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)社區(qū)參與的核心所在。