我國(guó)新一輪衛(wèi)生體制改革勢(shì)必要求政府不斷增加其衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的支出，而政府新增衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的規(guī)模與投向?qū)⑹顷P(guān)系到衛(wèi)生體制改革成敗的關(guān)鍵。

不論是從我國(guó)“看病難、看病貴”愈演愈烈的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)看，還是從政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)所占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不斷下降及其與其他國(guó)家的強(qiáng)烈反差來看，抑或是從政府近年來財(cái)政收入快速增長(zhǎng)、財(cái)力不斷增強(qiáng)的機(jī)遇看，在未來相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，我國(guó)政府必定會(huì)逐步增加其衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出的規(guī)模，這早已成為社會(huì)各界的共識(shí)。

經(jīng)費(fèi)規(guī)模加大有限

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)的償付機(jī)制是隨著城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施而逐步形成的，盡管從絕對(duì)規(guī)?？凑A(yù)算內(nèi)衛(wèi)生支出是逐年增加的，由1980年的1.9億元增加到2004年的1293.6億元，擴(kuò)大了25倍，但同期衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)更快，由143.2億元增加到7590.3億元，擴(kuò)大了53倍，因而政府衛(wèi)生支出的相對(duì)規(guī)模出現(xiàn)了明顯的下降。同時(shí)，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出以及其他社會(huì)保險(xiǎn)支出始終未列入國(guó)家預(yù)算管理，均屬于預(yù)算外支出。因此，政府在確定新增衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的規(guī)模時(shí)會(huì)著重考慮三方面因素：

財(cái)政支出總規(guī)模。近年來我國(guó)財(cái)政收入增長(zhǎng)較快，為政府支出規(guī)模的擴(kuò)張?zhí)峁┝素?cái)力基礎(chǔ)，但隨著政府的擴(kuò)張型財(cái)政政策逐步被穩(wěn)健型財(cái)政政策所取代，政府財(cái)政支出規(guī)模的增長(zhǎng)幅度必將有所控制。不僅如此，我國(guó)政府又先后提出了多個(gè)中長(zhǎng)期國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，如建設(shè)創(chuàng)新型社會(huì)、建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村、實(shí)行農(nóng)村免費(fèi)義務(wù)教育、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略等等，客觀上都需要政府給予強(qiáng)大的財(cái)力支持。那么，政府財(cái)政支出中最終能夠用于衛(wèi)生支出的份額必然是有限的。

資金使用效率。財(cái)政資金的有限性要求其分配必須考慮到資金使用效率。從衛(wèi)生體制運(yùn)行的效果來看，還不能得出政府投入資金的使用效率較高這一結(jié)論。而且由于各既得利益集團(tuán)的影響，政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的原有分配格局仍會(huì)維持一定的慣性。在政府尚無力改變這一格局或有能力改變但目標(biāo)不明確的情況下，盲目擴(kuò)大政府衛(wèi)生支出規(guī)模顯然不利于資金及衛(wèi)生資源的合理配置，易造成財(cái)政資金浪費(fèi)及使用效率下降?？梢哉f，明確資金的投向是比單純?cè)黾油度胍?guī)模更重要、也更需要優(yōu)先解決的問題。

社會(huì)及居民個(gè)人對(duì)衛(wèi)生支出的承受力。近年來，不僅我國(guó)社會(huì)衛(wèi)生支出的比重逐漸下降，而且居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度已超過人均收入的增長(zhǎng)。2000-2004年，個(gè)人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)率平均年增長(zhǎng)17%，為此，政府增加財(cái)政衛(wèi)生支出無疑是減輕居民支出壓力的有效途徑，但并不是惟一途徑。各國(guó)經(jīng)驗(yàn)表明，政府還可以通過控制醫(yī)藥價(jià)格和費(fèi)用的增長(zhǎng)速度、或者通過擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面等途徑直接或間接提高個(gè)人的承受力。只有多管齊下，才能既保證資金的使用效率，又避免對(duì)財(cái)政資金造成過大的支出壓力。

經(jīng)費(fèi)將重點(diǎn)用于農(nóng)村

為實(shí)現(xiàn)新的衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)，即2010年實(shí)現(xiàn)我國(guó)對(duì)WHO“人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)”的承諾，在確定政府新增衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投向時(shí)將遵循三個(gè)原則：

社會(huì)醫(yī)療保障體系重于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。任何國(guó)家政府增加衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入的最終目的都是為了使居民個(gè)人以較低的成本獲得更高水平的醫(yī)療服務(wù)。為此，政府有兩種追加投資的選擇，一是增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，以期望通過減弱醫(yī)院收不抵支的壓力而抑制其多收費(fèi)的沖動(dòng)，從而達(dá)到控制醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用的目的；另一是增加對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障體系的投入，確保社會(huì)弱勢(shì)群體能夠得到最基本的醫(yī)療服務(wù)。

目前我國(guó)醫(yī)院的總體收入水平很高。以衛(wèi)生部屬綜合醫(yī)院的收入構(gòu)成為例，2000年還只是4586.6億元，到了2004年就達(dá)到7590.3億元，4年增長(zhǎng)了65%以上，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為5.55%，既超過了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)5%，也超過了世界平均水平5.3%。另外，醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際收入也遠(yuǎn)高于其名義收入，前不久審計(jì)部門查處的某大醫(yī)院漏報(bào)醫(yī)務(wù)人員巨額收入的事件就是最好的例證。據(jù)調(diào)查，醫(yī)院購買一臺(tái)CT機(jī)用三年就可收回成本，國(guó)產(chǎn)CT機(jī)一年可為醫(yī)院創(chuàng)造收益310萬元，而進(jìn)口CT機(jī)的年收益達(dá)到463萬元，而且通過高端檢查發(fā)現(xiàn)病癥率平均僅為30%，遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部要求的60%的陽性率。

因此，政府應(yīng)將新增衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)重點(diǎn)用于建立健全社會(huì)醫(yī)療保障制度方面。我國(guó)政府構(gòu)建醫(yī)療保障體系的重點(diǎn)環(huán)節(jié)主要有兩個(gè)。一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。目前國(guó)家已有明確的實(shí)施計(jì)劃，即2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)數(shù)達(dá)到全國(guó)總數(shù)的40%，2007年達(dá)到70%，2008年將推廣到全國(guó)，2010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)?？梢?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋率的提高對(duì)政府資金投入的依賴性極強(qiáng)，應(yīng)成為中央及省政府近期的投入重點(diǎn)。二是健全社會(huì)醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助制度是社會(huì)醫(yī)療保障的最后一道屏障，關(guān)乎社會(huì)弱勢(shì)群體出現(xiàn)健康問題時(shí)是否有被救治的機(jī)會(huì)。政府可以采取財(cái)政與醫(yī)院共同分擔(dān)費(fèi)用的模式，選擇在部分公立大醫(yī)院建立醫(yī)療救助基金，專門用于對(duì)危重病人和需要救助病人的救治。

農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)重于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資的重點(diǎn)應(yīng)該是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。從總體上看，我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療資源已越過了“缺醫(yī)少藥”的階段。據(jù)報(bào)道，許多中小醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)少、床位利用率低，大醫(yī)院雖然人滿為患，但80%的患者就診的是常見病，醫(yī)生平均門診量也較低，全國(guó)縣級(jí)以上大醫(yī)院每位醫(yī)生負(fù)擔(dān)的門急診量日均為4.5人。因此說，我國(guó)醫(yī)療資源布局不合理才是更嚴(yán)峻的問題，主要表現(xiàn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)陋、設(shè)備落后、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低等。這樣，絕大部分農(nóng)村衛(wèi)生院只能選擇以創(chuàng)收為唯一行為準(zhǔn)則。據(jù)衛(wèi)生部2003年對(duì)村衛(wèi)生室的抽樣調(diào)查，只有0.06%的處方合格，其余均或多或少地存在“供給引誘需求”問題。

在這方面，中央政府財(cái)政已經(jīng)開始了對(duì)西部貧困地區(qū)的重點(diǎn)支持，僅在2006年就投入6900萬元用于對(duì)口支援西部11個(gè)省、375個(gè)國(guó)家重點(diǎn)貧困縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點(diǎn)工作。相應(yīng)地，地方政府也應(yīng)明確各級(jí)財(cái)政的衛(wèi)生支出責(zé)任。各地方政府的主要任務(wù)應(yīng)包括：一是必須加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源的整合，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民密度確定重點(diǎn)發(fā)展的機(jī)構(gòu)，并將增加財(cái)政資金投入與改革醫(yī)院管理機(jī)制相結(jié)合，其余可以通過公開拍賣或掛牌出讓等辦法進(jìn)行整體出讓，轉(zhuǎn)為民營(yíng)醫(yī)院或其他經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目；二是按照“一村一所”的原則，布局村衛(wèi)生所并推動(dòng)其向農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)型，強(qiáng)化其公共服務(wù)職能；三是對(duì)經(jīng)考核合格后的鄉(xiāng)村醫(yī)生，政府要給予一定的補(bǔ)貼，并嚴(yán)格劃分各級(jí)地方財(cái)政的出資責(zé)任。例如，天津政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生按100元/人月標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼，市財(cái)政負(fù)擔(dān)70%，區(qū)縣負(fù)擔(dān)30%。

城市社區(qū)醫(yī)院重于平價(jià)醫(yī)院。在政府既無力控制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲也無力負(fù)擔(dān)過多醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)實(shí)條件下，建立平價(jià)醫(yī)院的政策主張應(yīng)運(yùn)而生。該政策由衛(wèi)生部在2006年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上正式提出，隨后一些地區(qū)相繼誕生了一批平價(jià)醫(yī)院或平價(jià)病房。然而，平價(jià)醫(yī)院在我國(guó)畢竟是新生事物，在其內(nèi)涵、運(yùn)營(yíng)模式及其在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的定位等方面還存在許多不確定因素。

首先從服務(wù)對(duì)象看。按照衛(wèi)生部精神，平價(jià)醫(yī)院應(yīng)面向普通百姓，并以常見病、慢性病為主，因此必然是數(shù)量眾多且分布廣泛的，他們?nèi)慷家揽空?cái)政補(bǔ)貼來維持運(yùn)營(yíng)顯然不現(xiàn)實(shí)。這就要求政府在控制平價(jià)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的同時(shí)，還必須嚴(yán)格限制其數(shù)量或縮小其服務(wù)對(duì)象的范圍。其次從社會(huì)功能看。既然存在平價(jià)醫(yī)院，就必然存在高價(jià)醫(yī)院。在這種體制中，一旦弱勢(shì)群體患上疑難重病而平價(jià)醫(yī)院又無能力救治時(shí)，他們就只能接受高價(jià)服務(wù)，從而說明平價(jià)醫(yī)院“惠民濟(jì)困”的社會(huì)功能具有一定的局限性。

政府對(duì)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資的重點(diǎn)應(yīng)放在社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)上。一方面，在政府醫(yī)療資源有限的條件下，立足于防病比治病更有效率。社區(qū)醫(yī)院通過為居民提供衛(wèi)生防疫、保健咨詢及基本的醫(yī)療服務(wù)等，從源頭上抑制了潛在醫(yī)療需求和醫(yī)療總費(fèi)用，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力；另一方面，政府通過健全財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，將社區(qū)衛(wèi)生體系從醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)性體制中剝離出來，恢復(fù)其公共性，并通過政府采購制度規(guī)范社區(qū)醫(yī)院所采用適宜技術(shù)和基本藥物及其價(jià)格，以實(shí)現(xiàn)按成本收費(fèi)提供基本醫(yī)療服務(wù)。例如，北京市計(jì)劃將在2008年6月底前，投入20多億元，完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，同時(shí)實(shí)行“收支兩條線”管理，即人員工資和運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政撥款，運(yùn)營(yíng)收入全部上繳財(cái)政。另外，目前市衛(wèi)生局已指定了312個(gè)品種900多個(gè)品規(guī)的社區(qū)常用藥，并實(shí)現(xiàn)零差價(jià)率銷售，從而使社區(qū)居民都能公平地得到價(jià)格低廉且質(zhì)量可靠的基本醫(yī)療服務(wù)。