【關(guān)鍵詞】 小兒；隱睪癥；手術(shù)治療

文章編號(hào)：1003-1383(2007)04-0455-03

中圖分類號(hào)：R 726.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

隱睪系一種先天發(fā)育異常，發(fā)病率約為0.7%～0.8%^[1]。在妊娠最后3個(gè)月，睪丸應(yīng)從腰部逐漸下移并經(jīng)腹股溝管降至陰囊。如果有內(nèi)分泌、遺傳和機(jī)械等因素影響，則睪丸下降受阻并停留在腹內(nèi)、腹股溝管或陰囊上部、則稱之為隱睪或睪丸下降不全。除陰囊空虛和隱睪惡變?cè)诟鼓ず蠡蚋构蓽瞎艹霈F(xiàn)腫塊外，可無(wú)任何其它不適。成人雙側(cè)隱睪者無(wú)生育能力?，F(xiàn)將其手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1.小兒隱睪癥的分型及手術(shù)治療指征

正常睪丸應(yīng)下降至恥骨聯(lián)合以下8 cm，如果睪丸用手推擠亦不能位于恥骨聯(lián)合以下3～6 cm，稱下降不全或陰囊高位隱睪；位于腹股溝的睪丸叫腹股溝隱睪；不能捫及的睪丸稱之為腹膜后或腹內(nèi)高位隱睪。隱睪最大的隱患是惡變，一般認(rèn)為其惡變程度要高出正常睪丸 20～40倍，隱睪組織學(xué)異常是惡變率高的基礎(chǔ)^[2]。對(duì)于臨床檢查摸不到的睪丸需作隱睪的定位檢查，以便于手術(shù)探查?，F(xiàn)代技術(shù)包括B型超聲波、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，選擇性精索內(nèi)動(dòng)脈或精索內(nèi)靜脈造影、腹腔鏡檢查等都是最近10余年在隱睪定位檢查中的重大發(fā)展。隱睪的準(zhǔn)確定位對(duì)于手術(shù)切口的選擇、手術(shù)中的探查以及采取何種使睪丸下降的手術(shù)方法有重要意義。目前隱睪的治療應(yīng)包括激素治療和手術(shù)治療。但激素療法多主張用于術(shù)前^[5]或術(shù)后的輔助治療^[3，4]。手術(shù)為隱睪的主要治療方式^[8]。外科手術(shù)治療的目的是松解精索并將睪丸固定于陰囊，以使睪丸產(chǎn)生足夠的雄激素和生精功能，此外，位于陰囊的隱睪即使惡變亦有助于發(fā)現(xiàn)，在心理上和美容方面都有好處。睪丸固定術(shù)的指征： ①原則上臨床檢查能觸及的隱睪均適于睪丸固定術(shù)，手術(shù)年齡越早越好，一般認(rèn)為應(yīng)在2周歲以內(nèi)。 ②臨床檢查摸不到的高位隱睪可考慮分期睪丸固定術(shù)或睪丸再植術(shù)。 ③一側(cè)有高位隱睪而對(duì)側(cè)睪丸正常者可行隱睪切除術(shù)，尤其是青春期后的單側(cè)高位隱睪。

2.睪丸固定術(shù)

睪丸固定術(shù)有分期睪丸固定術(shù)和Fowler Stephens睪丸固定術(shù)兩種。①分期睪丸固定術(shù)是Synder 和Chaffin在1955年首先報(bào)道，認(rèn)為對(duì)高位隱睪下降困難者，可采用此術(shù)式。一期手術(shù)是常規(guī)經(jīng)腹股溝將睪丸留置在皮下環(huán)附近皮下，將睪丸稍加固定后縫合切口，一定時(shí)間(1~1.5年)后再行二期手術(shù)固定睪丸于陰囊。因小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，隨著年齡、身體增長(zhǎng)，精索也相應(yīng)的伸長(zhǎng)，故手術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索迂曲、延長(zhǎng)，均能達(dá)到二期手術(shù)。國(guó)外多數(shù)學(xué)者報(bào)道采用此術(shù)式并取得了較高的成功率。Corbally等報(bào)道33例成功率達(dá)100%。張樹軍^[6]對(duì)64篇論文8425例隱睪不同部位、不同術(shù)式的治療成功率進(jìn)行分析，分期睪丸固定術(shù)的成功率為73%。認(rèn)為分期手術(shù)適用于高位隱睪，尤其是睪丸出血試驗(yàn)陰性者，而且還適宜于腹股溝管上型隱睪。對(duì)睪丸、陰莖發(fā)育較差者，經(jīng)過一期手術(shù)后使用1個(gè)療程的HCG治療，有助于睪丸精索的發(fā)育增長(zhǎng)及下降。但部分學(xué)者不贊成此法，擔(dān)心二次手術(shù)時(shí)局部組織粘連較重，而使手術(shù)難度增大。Steinhardt等1985年報(bào)道使用精索硅膠護(hù)套可使二期手術(shù)容易實(shí)施，丁德剛等2004年也運(yùn)用此法治療29例，有27例獲得成功，成功率為93.1%。②Fowler Stephens睪丸固定術(shù)是由Fowler和Stephens于1959年首次報(bào)道，主要是針對(duì)高位隱睪有長(zhǎng)襻輸精管、側(cè)枝循環(huán)豐富且睪丸發(fā)育良好的一種手術(shù)方法。其解剖學(xué)基礎(chǔ)是睪丸血液供應(yīng)來(lái)自精索內(nèi)動(dòng)脈及側(cè)枝循環(huán)包括輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈，高位離斷精索動(dòng)靜脈保留輸精管和輸精管動(dòng)脈，側(cè)枝循環(huán)尚能夠提供睪丸足夠的血供。取腹股溝部斜切口，顯露腹股溝管，高位結(jié)扎鞘狀突，若有疝囊一并結(jié)扎，但強(qiáng)調(diào)認(rèn)清隱睪位置及精索血管和輸精管的解剖關(guān)系，確認(rèn)隱睪是由于精索過短而不能下降至陰囊者。在切斷精索血管前先作睪丸出血試驗(yàn)，即在擬切斷精索部位上無(wú)損傷血管夾， 5 min后在睪丸白膜上作一小切口觀察出血情況，如切口無(wú)流血或5 min內(nèi)停止出血，說明血供不足，不宜切斷精索動(dòng)脈，如果流出鮮血達(dá)5 min以上，則表示有豐富的側(cè)支循環(huán)，可以在輸精管與精索動(dòng)脈分叉以上切斷精索血管束，再將睪丸固定于陰囊中。也可以作分期手術(shù)，即一期僅作精索血管離斷，待側(cè)枝循環(huán)增強(qiáng)，睪丸有足夠血供時(shí)(6~12月后)，再游離睪丸并固定于陰囊中。如果睪丸固定仍有張力，可解剖出腹壁下動(dòng)靜脈，使隱睪及輸精管等組織從腹壁下血管下方內(nèi)側(cè)穿出，從而縮短行程，有助于隱睪固定于陰囊。Dhanani^[7]報(bào)道55例高位隱睪采用Fowler Stephens分期手術(shù)，平均隨訪9個(gè)月，成功率98%。近年來(lái)于啟海等^[8]提出低位(靠近睪丸)離斷精索血管，認(rèn)為可保留從近端精索血管至輸精管血管的側(cè)枝循環(huán)，有利于睪丸血運(yùn)。并可作為Fowler Stephens睪丸固定術(shù)的選擇術(shù)式。隨訪33例39側(cè)，1月成功率為97%，1年為93%。

3.腹腔鏡手術(shù)

20世紀(jì)90年代以來(lái)，由于腹腔鏡設(shè)備和操作者技術(shù)水平的不斷提高，由于其手術(shù)損傷小，定位準(zhǔn)確率高，直視下手術(shù)，恢復(fù)快，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于高位隱睪的定位診斷和手術(shù)治療。它可以檢查腹腔內(nèi)部雙側(cè)腹后壁從腎下方至腹股溝內(nèi)環(huán)所有部位，根據(jù)睪丸的發(fā)育及精索的長(zhǎng)度情況決定進(jìn)一步行一期睪丸下降固定術(shù)、Fowler Stephens手術(shù)或睪丸切除術(shù)。腹腔鏡下高位隱睪手術(shù)一般有以下幾種情況：①低位腹腔型隱睪，精索較松弛，可通過松解腹腔段精索，結(jié)合腹股溝切口將睪丸下降固定于陰囊，無(wú)需破壞內(nèi)環(huán)口；②高位腹腔型隱睪，充分松解腹腔段精索可達(dá)腎下極。如精索長(zhǎng)度足夠，則行一期睪丸下降固定術(shù)，常常需剪開內(nèi)環(huán)口以縮短睪丸至陰囊的距離：如精索長(zhǎng)度不夠，則行Fowler Stephens一期或分期下降固定術(shù)；③睪丸嚴(yán)重發(fā)育不良或可疑惡變者，可在腹腔鏡下行睪丸切除術(shù)。手術(shù)操作中提請(qǐng)注意如下幾個(gè)環(huán)節(jié)：①必須松解和切開覆蓋精索的腹膜及周圍筋膜，才能完全松解精索；②精索過短者首先行Fowler Stephens一期或分期下降固定術(shù)，應(yīng)保留睪丸輸精管與精索血管間的系膜，不切斷睪丸引帶；③高位隱睪行一期睪丸下降固定術(shù)均應(yīng)松解腹腔段精索，以減少腹股溝段的游離和內(nèi)環(huán)口的破壞；④盡量避免腹股溝區(qū)多次分期手術(shù)，以減少粘連和松解導(dǎo)致睪丸和精索損傷；⑤術(shù)中應(yīng)避免多次牽拉腸管，以免發(fā)生術(shù)后麻痹性腸梗阻。腹腔鏡手術(shù)療效確切，目前已成為臨床上治療高位隱睪不可替代的手術(shù)方式之一，國(guó)內(nèi)外這方面的報(bào)道較多。Vijjan等^[9]報(bào)告14例19側(cè)成人高位隱睪腹腔鏡定位率94.7%，均成功行腹腔鏡手術(shù)。Samadi等^[10]回顧了173例203側(cè)未觸及睪丸的腹腔型高位隱睪，行腹腔鏡睪丸固定術(shù)，成功率為95%。Radmayr等^[11]報(bào)告57例高位隱睪行腹腔鏡手術(shù)，平均隨訪6.2年，成功55例。張佃良等^[12]報(bào)告60例行二期手術(shù)，成功率80%。

4.睪丸移植術(shù)

睪丸移植術(shù)是由Silber和Kelly于1976年首次報(bào)道，是治療腹內(nèi)高位隱睪重要和有效的方法^[13]。睪丸移植包括：睪丸組織移植、吻合血管的睪丸移植(自體移植和異體移植)和睪丸間質(zhì)細(xì)胞移植。睪丸組織移植是睪丸移植研究的早期階段，但僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。睪丸間質(zhì)細(xì)胞移植可有力的增加血中睪酮水平，主要用來(lái)治療男性性功能低下。對(duì)于隱睪患者來(lái)說，成年后的生殖功能是至關(guān)重要的，故臨床上吻合血管的睪丸移植應(yīng)用較多。自體睪丸移植主要應(yīng)用于睪丸發(fā)育良好，且由于解剖因素不能行上述手術(shù)方法的高位隱睪患者。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法如下：采用腹中線或者下腹部斜切口，近精索內(nèi)動(dòng)靜脈起始處切斷并游離血管，盡可能保留血管周圍條形后腹膜。動(dòng)脈直徑往往為靜脈的1/3，找到并分離同側(cè)腹壁下動(dòng)靜脈并切斷，與精索血管在高倍顯微鏡下用10-0號(hào)尼龍絲線作端端吻合，術(shù)中使用肝素化，固定睪丸于陰囊中，術(shù)后臥床48h并留置Foley導(dǎo)尿管。手術(shù)成功的關(guān)鍵是精索血管條件和術(shù)者顯微外科技術(shù)，不同作者報(bào)告的手術(shù)成功率有較大的差異，Tackett等^[14]對(duì)15例17側(cè)6個(gè)月~13歲高位隱睪患者采用此法，平均隨訪42個(gè)月，成功率88%。劉澤茹等^[15]認(rèn)為，僅吻合同側(cè)的精索靜脈與腹壁下靜脈，動(dòng)脈不吻合而靠輸精管動(dòng)脈供應(yīng)，手術(shù)治療16例效果良好。睪丸異體移植主要適用于先天性雙側(cè)睪丸發(fā)育不良、無(wú)睪癥、嚴(yán)重睪丸萎縮、雙側(cè)腹腔型隱睪行睪丸固定術(shù)或自體睪丸移植術(shù)致睪丸萎縮或壞死，而必須行睪丸切除者。由于供體缺乏及倫理方面的制約，目前多用于動(dòng)物試驗(yàn)^[16]，臨床上應(yīng)用較少。因此，這方面的報(bào)道也不多。胎兒睪丸因其具有較強(qiáng)的耐缺血、缺氧能力，且具有免疫相容性。因此，近年來(lái)，對(duì)胎兒睪丸移植的研究已引起眾多學(xué)者的關(guān)注，但仍受到倫理因素的制約，臨床應(yīng)用較少。

5.睪丸切除并假體植入術(shù)

適用于睪丸嚴(yán)重發(fā)育不良或可疑惡變者及行睪丸固定術(shù)或睪丸移植術(shù)后睪丸萎縮或壞死的高位隱睪患者。不論是成年人還是兒童，一側(cè)或雙側(cè)睪丸缺失都可能導(dǎo)致病人心理方面的障礙，所以陰囊正常外觀的保持顯得極為重要。因此，臨床上多建議在行睪丸切除術(shù)后行一期或延期睪丸假體植入或異體睪丸移植術(shù)，以恢復(fù)陰囊的正常外觀，這也正是新的醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn)。目前臨床上常用的是硅膠材料制成的睪丸假體，效果滿意。Turek等^[17]報(bào)告一種新的材料充填的睪丸假體，植入后至少隨訪一年，149例中成功率81%，認(rèn)為可大大改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。Karademir等^[18]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有機(jī)玻璃(聚甲基丙烯酸甲酯)睪丸假體可有與硅膠睪丸假體相同的療效，并因其價(jià)格低廉而更具優(yōu)勢(shì)。但是，假體畢竟是一種替代的物質(zhì)，較正常的睪丸組織尚有一定的差距(質(zhì)地、彈性等)。因此，如何能夠“以假亂真”便是今后睪丸假體研究的重點(diǎn)。值得注意的是2000年Baez等^[19]學(xué)者創(chuàng)建的組織工程軟骨假體(engineered cartilage prosthesis)，這種睪丸假體具有天然軟骨的特性，并具有一定的彈性，更具有良好的組織相容性，預(yù)示著作為組織工程形式的睪丸假體具有更廣闊的研究與應(yīng)用前景。

總之，高位隱睪的治療取得了一定的進(jìn)展，各地結(jié)合自身?xiàng)l件靈活選擇上述治療方式，并在臨床工作中取得了良好的效果，解除了病人生理和心理的病痛。但同時(shí)也存在相當(dāng)多需要解決的問題，如：①上述各種手術(shù)方式都有不同程度的失敗率及并發(fā)癥，如何避免及解決的問題。②低位離斷精索血管似有比高位離斷擁有更高的成功率和更簡(jiǎn)單的手術(shù)操作方法，但卻缺乏足夠的基礎(chǔ)研究依據(jù)。③制約睪丸異體移植的倫理學(xué)問題。④隱睪患者心理狀況評(píng)價(jià)及其成長(zhǎng)對(duì)社會(huì)和家庭的影響問題。⑤睪丸假體組織工程學(xué)及更佳的假體材料的研究與應(yīng)用問題。⑥睪丸假體植入術(shù)后患者成長(zhǎng)狀況的評(píng)價(jià)等等。這些問題的解決都有賴于臨床工作者今后艱辛的工作和不斷的鉆研。 微創(chuàng)、移植、心理健康及睪丸假體組織工程學(xué)將是今后一段時(shí)間內(nèi)高位隱睪治療的研究重點(diǎn)。

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(收稿日期：2007-04-27 編輯：崔群飛)