【關鍵詞】 腦卒中；抑郁癥；康復訓練

文章編號：1003-1383(2007)04-0442-03

中圖分類號：R 743.047

文獻標識碼：B

腦卒中患者的心理反應比其他許多疾病的心理反應更為嚴重，因為腦卒中患者身體功能的喪失是突發(fā)的，缺少一個逐漸適應的過程，極易導致腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)^[1]。抑郁是一種情緒障礙，長期存在會對患者的生活、社會功能等產生不利影響。據(jù)報道，腦卒中患者急性期發(fā)生抑郁1年內未恢復者，預示著長期抑郁的存在^[2]。近年來，PSD已引起神經(jīng)科醫(yī)護人員的高度重視，現(xiàn)就PSD的臨床康復護理現(xiàn)狀作一綜述。

PSD臨床表現(xiàn)及其相關因素

抑郁癥在腦卒中后很常見。有報道腦卒中后抑郁總的發(fā)生率為20%~65%^[3]，在急性期抑郁癥的發(fā)病率為17%^[4]，在腦卒中后3個月發(fā)生率大約為25%左右^[5]，嚴重影響患者早期的康復活動。腦卒中患者發(fā)病后3個月抑郁癥狀是很常見的，但到了1年后隨診其發(fā)病率并沒有降低^[6]。其臨床表現(xiàn)，輕型抑郁以胃腸道、全身癥狀以及遲鈍等軀體焦慮為主，而中重型抑郁以情緒低落、悲觀厭世為明顯。也可表現(xiàn)為精神運動遲滯及軀體不適與思維遲緩。有研究表明^[14]：男性腦卒中患者以焦慮軀體化、體重減輕、遲緩、睡眠障礙較重，女性腦卒中患者以體重減輕、睡眠障礙為特點。造成患者情感痛苦，減慢肢體功能和認知功能的恢復，嚴重后果是增加病死率，康復效果差及長期影響患者的生活質量。在PSD的相關因素中Shimoda等^[3]研究提出，腦卒中后不同時期的病灶與抑郁的關系：左半球腦卒中較右半球及腦干部位腦卒中容易發(fā)生，而左半球又以臨近額葉的卒中更易發(fā)生。急性期的抑郁與左前半球病灶有關；短期隨訪抑郁與病灶離額葉的遠近有關；而腦卒中后1~2年，抑郁與右側半球的病灶大小及病灶離枕葉的遠近有關。有研究認為^[4]男女間抑郁無顯著差異 。而孫秋英等^[5]認為女性PSD患病率明顯高于男性，原因可能與女性患者內分泌激素有關，發(fā)生腦卒中后其心理應激能力更差。Parodist^[6]等研究也得出同樣的結論，發(fā)現(xiàn)女性出現(xiàn)重型抑郁是男性的兩倍，重型抑郁的女性為左半球病灶的較男性更為常見。男性中重型抑郁與日常活動和社會活動嚴重障礙有關。女性中較嚴重的抑郁與既往的精神錯亂和認知障礙有關。至于年齡，有研究^[9]報告認為PSD與年齡有關，患者年齡偏大或偏小均易發(fā)生抑郁，這可能是年齡越輕，在家庭及社會中地位和作用越大，對今后的生活、工作等擔心較多；而隨著年齡增長，患者大腦功能衰退，導致情緒不穩(wěn)定性增高，易誘發(fā)抑郁的發(fā)生。賈顯賓等^[7]認為： 老年期腦卒中后抑郁的發(fā)生率為67.4%。有報道年齡越大腦卒中后抑郁的發(fā)生率越高^[8]，可能與老年人心理防御機能減弱及適應能力較低有關。有文獻報道^[10]，PSD的發(fā)生、發(fā)展及預后與患者的文化程度有關，文化程度高患者能在醫(yī)護人員的引導下客觀評價自己的病情，積極配合治療，PSD發(fā)生率少。經(jīng)濟狀況好的患者發(fā)生抑郁癥狀程度要輕，經(jīng)濟狀況差的患者思想負擔較重，易產生抑郁情緒^[11]。由于家屬或陪伴人員與患者接觸最多，家屬或陪伴人員耐心、細致直接影響患者的情緒與健康。所以，國外學者Fukuishi研究^[12]發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)生的嚴重性與社會支持不足有明顯的關系。而國內學者^[13]認為，抑郁患者所獲得的社會支持總分均數(shù)以及個體感受到社會中被理解、被尊重的情感體驗，并在實際中得到的物質援助和社會援助等分數(shù)均低于非抑郁癥患者。認為可導致抑郁癥狀明顯的相關性因素是患者日常生活活動能力，社會交流障礙，肢體功能、認知功能障礙；一般相關性因素有住院時程延長，智力損傷，醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境，對顯著阻礙康復訓練恢復的速度和程度；另外患者的性格內向、情緒不穩(wěn)定者PSD發(fā)生率相對高。

PSD的康復護理重在心理干預

抑郁是一種情緒反應，有些患者由于種種原因不愿談及自己的病情或極力否認、掩飾，故不易直接觀察到，PSD患者情緒悲觀，認為自己是家庭和社會的負擔，對今后生活和疾病康復失去信心，直接影響患者對治療康復的積極性和主動性，以致失去康復的最佳時期。對抑郁患者的治療過程中，必須把心理干預放在首位。①發(fā)病后的危急階段，患者由于對病情不了解，擔心預后，往往出現(xiàn)慌亂、嚴重焦慮及對死亡的恐懼，甚至有驚恐等劇烈情緒變化。因此在患者入院后，首先應全面收集資料，評估患者情況，制定系統(tǒng)有效的護理措施，做到有的放矢。在了解心理需求和動向之后，多與患者接觸，注意與他們的感情溝通。根據(jù)患者的職業(yè)應用恰當?shù)姆Q呼，切忌以床號相稱。國外心理學家指出：感情全部表達=7%言詞+38%鄉(xiāng)音+55%體態(tài)語言。語言是人與人之間交流感情、溝通思想的工具。王署紅等^[15]調查統(tǒng)計，有77.8%的患者希望每日與護士交談1次。所以我們要以坦誠的態(tài)度與他們交談，對他們表示同情和理解，詳盡耐心地解釋患者的疑問，聲音要大而不急，語調要柔和，鼓勵他們勇敢面對現(xiàn)實，積極配合治療，爭取早日康復。②治療階段由于最初恢復速度快，輕型患者早期有所恢復，許多患者容易盲目樂觀，產生過高期望。此時應予適當?shù)慕忉專苊饣颊弋a生“藥到病除”的不現(xiàn)實思想。否則一旦未達到目的，就對治療悲觀失望。③殘疾階段，腦卒中致殘率相當高，且功能恢復需要較長時間，此階段心理干預尤為重要。幫助患者建立正常的情緒反應模式^[16]，對于患者情緒影響最大的癱瘓問題，應予較大的關注。因為肢體功能恢復得好或不好，快或慢，是患者情緒的晴雨表?；颊邥蚋鞣N功能的廢用性衰退感到失望，加重抑郁癥的病情，故應及時重建患者的生活能力。研究表明^[17]，患者與家屬是否接受健康教育與患者抑郁的發(fā)生有顯著的相關性，所以要耐心講解合理的飲食在疾病恢復過程中的重要作用，并與家人一同幫助患者翻身、喂水、喂飯，使患者感受到醫(yī)護人員的關心和溫暖。更重要的是予以患者重新生活的信心，使患者主動參與及配合治療。音樂療法是心理干預的另一形式，對PSD患者有較好的療效^[18]，據(jù)文獻^[19]報道，音樂對腦功能的改善及對精神疾病都有顯著療效。對康復患者可選用光輝燦爛、積極樂觀、充滿自信的貝多芬第五鋼琴協(xié)奏曲G大調弦樂《皇帝》、《天鵝湖組曲》、《太陽雨》等樂曲^[20]。另外引導患者參與一定的文娛活動，如下棋、聽音樂，并多與人交談，使生活更加充實，以避免患者產生度日如年的思想。但音樂療法在國內開展時間不長，在許多方面尚缺乏深入的研究，尤其是針對國情和地域的差異，不同的文化背景與不同的人群差異的應用性研究。

PSD康復訓練的具體指導

1.用藥及飲食指導 PSD的常用藥為三環(huán)素抑郁藥、5-HT再攝取抑制劑。用藥前，評估患者的依從性，事先給予恰當?shù)慕忉專嬷颊?、家屬藥物的作用、用法、注意事項及可能產生的不良反應等。腦卒中患者多為老齡者，藥物代謝差，應密切注意用藥后的反應，如口干、便秘、心律失常、直立性低血壓等，同時注意患者的排尿情況及肝腎功能，準確及時給藥。由于腦卒中后抑郁復發(fā)率可高達到41%^[21]。是否能夠規(guī)律應用抗抑郁藥物直接影響到抑郁患者的功能恢復，對依從性較差患者應督促按時、按量服藥。體重減輕是腦卒中后抑郁的一個顯著變化^[14]，要根據(jù)不同患者制定相應的護理對策，給予喂食或鼻飼，必要時靜脈營養(yǎng)，以保證熱量的供給；對飲食較挑剔患者，在飲食上的照顧應給予特別關注。如飲食不當，營養(yǎng)差，久而給患者康復造成嚴重的影響。

2.康復訓練及效果評價 ①肢體訓練：可以促進患肢運動功能的恢復，降低殘疾程度和抑郁的發(fā)生率。具體做法是^[22]：急性期保持患肢功能位，如肩外展50°，內旋轉15°，前屈40°，適當背伸，指半屈，髖、膝伸或微屈，用支架防止足下垂及內、外旋轉。每2小時給予變換體位一次，骨突處給予按摩。生命體征平穩(wěn)后輕揉肢體，以身體近端至遠端的順序進行被動運動，重點肩關節(jié)外旋、外展和屈曲，肘、腕、指關節(jié)伸展，髖關節(jié)外展、伸展，膝關節(jié)伸展，足背屈或外翻，2次/3 d，每次3遍。恢復期：行走訓練由簡到繁，由易到難的順序進行；時間由短到長；強度由低到高。方式由被動到主動，輔助到自主進行。順序為：床上移動翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→站立平衡→步行→上下樓梯。②自我護理訓練：有學者^[23]認為應由替代護理逐漸過渡到自我護理，最大限度的發(fā)揮身體功能。自護學說其內涵在于強調患者在康復中的主體作用，當患者完全喪失自理能力時，護士給予完全性的補償護理，當患者喪失部分自理能力時，護士應給予部分補償護理；在整個康復過程中，護士應給予情感和信息支持護理。所以引導患者從穿衣、解扣、洗臉刷牙、進餐、用廁等進行練習，并對患者每一微小的進步給予鼓勵和肯定；也可行為替代達到適應日常生活，如一側肢體癱瘓者經(jīng)鍛煉后對側的肢體可變得更為靈活，另一方面經(jīng)過治療后受累的神經(jīng)功能達到實質性、漸變性的恢復。這樣通過應用自我護理理論指導，使患者從被動接受治療和護理成為主動參與，縮短病程，減少了并發(fā)癥，加速了肌體康復，提高了生活質量。生活能力的早期重建，使患者從中看到了治愈的希望，恢復自信心，抑郁癥狀也隨之減輕、消除。③語言訓練：書面語和體語相結合是失語癥患者進行信息交流的最佳途經(jīng)。訓練前需評估患者失語的類型、程度、殘存能力和可接受訓練的方法，運動性失語者通過視圖讀音法與配合動作訓練^[24]來鼓勵病人發(fā)音，給患者示范口型；命名性失語要利用圖片、卡片說出名稱進行強化記憶訓練。教會患者溝通的簡單的方法的技巧，可先用書面交流，繼而應用表情、手勢、體態(tài)語言。④認知功能的訓練：訓練前評估患者思路是否清晰，思考內容是否現(xiàn)實，反應是否遲鈍，語言是否經(jīng)常中斷，有無反復說一件事的現(xiàn)象或對不同話題以相同的方式回答。還要通過患者的特殊行為如注意力集中、基本的常識及接受新事物的能力等評估患者的智能表現(xiàn)，給患者視、聽觸等知覺刺激。其方法是^[25]：日常用品、食物及患者感興趣的物品均放在患側，護理操作盡可能在患側進行，提高對患側的注意力。⑤康復效果評價：護理人員要從患者入院開始全面地、動態(tài)地收集資料，制定個性化、系統(tǒng)而有效的康復護理計劃，動態(tài)地進行康復效果評價，不斷完善康復護理方案，使患者達到最佳的康復狀態(tài)。

3.出院指導 對PSD的康復護理并不是隨著治療期結束而終止，出院后的指導更是一項長期的任務^[26]。因此出院前向患者家屬提供科學的家庭護理方法，強調對患者的情感支持與創(chuàng)造溫暖愉快的家庭生活氛圍放在首位；指導患者改變不良的生活習慣，定期隨訪，促進患者的角色適應與提高患者對社會支持的利用。根據(jù)康復程度鼓勵患者適當參加社會活動，有效利用社會資源，另外，鼓勵重新進行職業(yè)訓練，把疾病對婚姻、就業(yè)等影響降低到最小程度。我院目前實行出院后電話隨訪護理服務是利用信息化工具，在護士和家庭及家庭成員間建立有目的性互動，以促進和維護患者的健康，是一種醫(yī)院走向社會且節(jié)省人力資源的延伸訪視形式。通過電話隨訪腦卒中后抑郁患者，了解病情康復的同時，了解康復存在問題，并進行針對性護理干預，及時給予恰當?shù)闹笇c幫助，促進患者對健康指導的依從性，從而來促進PSD康復。

隨著神經(jīng)科學發(fā)展，對PSD研究的日益深入，通過收集患者真實經(jīng)歷為中心的資料，并把患者的存在與周圍相關性作為主要研究因素，來探討、促進PSD康復護理實踐。

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(收稿日期：2007-05-01 修回日期：2007-07-17)

(編輯：凌 瓊)